SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Bapak Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Bangkinang
di –
Bangkinang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.ZAKIR
Umur : 63Tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : DUSUN SANTUL DESA SUNGAI JALAU KECAMATAN
KAMPAR UTARA KABUPATEN KAMPAR

Adalah sebagai ORANG TUA dari Narapidana ANDRES AFANDI yang sedang
menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Bangkinang. Dengan ini
memohon kepada Bapak agar mengizinkan ANDRES AFANDI tersebut untuk dapat
menikah di Lapas Kelas IIA Bangkinang pada hari.
Demikian Surat Permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sungai Jalau, 5 Mei 2023

Yang Mengetahui Yang Memohon,

……………………..

Materai
10.000,-

............................................ M.ZAKIR
 SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rozita
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : DUSUN SANTUL DESA SUNGAI JALAU KECAMATAN
KAMPAR UTARA KABUPATEN KAMPAR

Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :

Nama : ANDRES AFANDI

Umur : 27 Tahun

Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Bangkinang

Kami menjamin sepenuhnya :

1. Bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan izin pada hari
…………………………….. untuk kepentingan Menjadi Pengantin pria dari
calon istri yang bernama RASIDA
2. Sanggup turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan.
3. Segala biaya pernikahan yang ditimbulkan ditanggung oleh kedua pihak
keluarga mempelai.

Demikian Surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sungai Jalau, 5 Mei 2023

Mengetahui
RT/RW. 002/001 Yang Menjamin,

Materai
10.000,-

MASRUN ROZITA