r I .

TKIlvIA UE IAILII\UU
Taman Palem Lestari Ruko Pelangi Blok C No.5 Cengkareng
Jakarta Barat - 11730
rep/Fax.O21 55963206 / 55957868

SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN USAHA / BADAN USAHA -

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA QUAASALMY .-

NIK : 3173060308580002
Alamat :Citra Garden 3 Blok D.6 No.14 RT.013/013
Kel.Pegadungan,Kec,Kalideres,Kota Adm
Jakarta Barat,Prop.DKl Jakarta
Jabatan : Direktur Utama PT.PRIMA DETAILINDO
Alamat Perusahaan : Taman Palem Lestari Ruko pelangi Blok C No.o
RT.0 l 3/008 Kel.Cengkareng Barat,Kec.Cengkareng
Kota Adm Jakarta Barat,prop.DKl Jakarta - i.1730

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

'l. Nama Badan Usaha : PT.PRIMA DETAILINDO.' /' -,..-

NPWP Perusahaan : 31.570.362.9-034.000 .
Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di :
- Taman Palem Lesiari Ruko Pelangi Blok C No.5
Kel.Cengkareng Barat,Kec.Cengkareng,Kota Adm Jakarta Barut ./
Prop.DKl Jakarta - 11730

2. Apabila dikemudian hari diketahui kedudukan usaha/badan usaha tidak sesuai

dengan data tersebut diatas, maka kami bersedia dikenakan sanksi
pencabutan/pembatalan izin yang telah diterbitkan.
/
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan
izin usaha.

. Jakafi.a,2z Maret 20'16

\. Kamiyans menyatakan,
,I PT PRt[,tA DETAILINDO
'\ ,.:_,{61(@

"r