SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AROHMAN Bin JUHRO

NIK : 32091514129700006
Umur : 22 tahun ( Cirebon, 14– 12 – 1997 )
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Kediaman di : Blok Bojong, RT. 02, RW. 02, Desa Gegunung,
Kecamatan Sumber, Kabupaten Cirebon – Jawa Barat.

Yang selanjutnya mohon disebut Sebagai _____________________ Pemberi Kuasa.

Dengan ini Para Pemberi Kuasa Menyatakan Memberikan Kuasa dan memilih domisili
hukum Kepada Para Kuasa Hukum / para Advocat yang tersebut dibawah ini :

Nama : KUSNUL CHATIMAH, SH

SUTANTO WIJAYA, SH., MH
Pekerjaan : Para Advokat / Pengacara PKBH Sunan Bonang Tuban
Alamat di : Jl. Dr. Wahidin, SH, No. 786, Kecamatan Tuban, Kabupaten Tuban - JATIM

Yang Selanjutnya disebut sebagai _______________________ Para Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Para Pemberi kuasa, baik sendiri – sendiri, maupun bersama – sama
bertindak sebagai Para Advocat / Para Kuasa Hukum dalam kaitanya mengajukan
Permohonan Dispensasi Nikah untuk adik Kandung Pemberi Kuasa yang bernama RIZAL
SYAEFUDIN Bin JUHRO di Pengadilan Agama Tuban.

Untuk itu Para Penerima Kuasa diberikan juga hak :

1. Mewakili diri dan atau mendampingi diri, Membayar biaya – biaya perkara, membuat,
menandatangani, mengajukan Permohonan Dispensasi Nikah, merubah, memperbaiki
Permohonan, mencabut Permohonan, melakukan tindakan-tindakan hukum yang sah,
Mengajukan alat – alat bukti, meminta, menerima salinan keputusan / Penetapan
Hakim.
2. Menyatakan Kasasi, Membayar Biaya Kasasi, Membuat, menandatangani, menyerahkan
Memori Kasasi.
3. Menghadap Badan – Badan Peradilan dan atau Pejabat Pengadilan Agama Tuban, KUA
Kecamatan Tambakboyo - Tuban dan atau KUA yang lainya, Instansi pemerintah
maupun Swasta terkait untuk meminta, menerima serta memberi

Page 1 of 2 ( Surat Kuasa AROHMAN Cirebon / Diska / PA.Tbn )

 keterangan/penjelasan, surat-surat / Akta - Akta dan atau turunan/salinannya yang
dipandang perlu untuk proses penyelesaian perkara Pemberi Kuasa ini.
4. Pada prinsipnya Para Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang untuk melakukan
segala perbuatan/tindakan hukum yang sah demi kepentingan hukum Pemberi Kuasa
yang harus dijalankan dan diberikan oleh seorang / beberapa orang kuasa menurut
perundang-undangan yang berlaku sampai adanya putusan yang berkekuatan hukum
tetap.
5. Seluruh Alat Bukti adalah Pemberian dan tanggung jawab dari Pemberi Kuasa.
6. Surat kuasa ini diberikan juga Hak Substitusi dan Hak Retensi.
7. Apabila dikemudian hari ditemukan kekurangan dan atau kekeliruan dalam Surat Kuasa
ini, maka Pemberi Kuasa dan Para Penerima Kuasa akan melakukan Perbaikan,
perubahan, Penambahan seperlunya dan atau Pencabutan demi kepentingan hukum
Pemberi Kuasa dan atau Para Penerima Kuasa.

Tuban, ____ Oktober 2019

PEMBERI KUASA

AROHMAN Bin JUHRO

PARA PENERIMA KUASA

KUSNUL CHATIMAH, SH SUTANTO WIJAYA, SH., MH

Page 2 of 2 ( Surat Kuasa AROHMAN Cirebon / Diska / PA.Tbn )