PENGANTAR BUKTI SURAT TERGUGAT III

PERKARA PERDATA No. 340/Pdt.G/2014/PN.Mdn

ANTARA

1. IRMA OKTAVIANA M, SH --------------------------------------------------- TERGUGAT I

2. PT. ASTRA INTERNASIONAL Tbk-DAHAITSU -------------------------- TERGUGAT II
3. PT. ASTRA SEDAYA FINANCE ------------------------------------------- TERGUGAT III

LAWAN

PAINI ------------------------------------------------------------------------------ PENGGUGAT

Kepada Yth.
Majelis Hakim Dalam Perkara No. 340/Pdt.G/2014/PN.Mdn
Di Pengadilan Negeri Medan

Hal : PENGANTAR BUKTI SURAT

Dengan hormat,

Tergugat III melalui kuasa hukumnya RONI MANTIRI, S.H., DALDIRI, S.H., M.H.,
HAMDANI PARINDURI, S.H., HOT MARUDUR TUA SIRINGO-RINGO, S.H., MHD.
SAKTI HASUDUNGAN, S.H., RIADI BAKTI PANJAITAN, S.H. ; Advokat, berkantor di
MANTIRI-DL & ASSOCIATES LAW FIRM beralamat di Gedung Bank Mandiri Lantai 4,
Jalan Imam Bonjol No. 7 Medan, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 29
Agustus 2014 bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan Hukum
PT. ASTRA SEDAYA FINANCE beralamat di Jalan TB. Simatupang No. 90, Jakarta
12530, dengan ini mengajukan pengantar bukti surat dalam Perkara Perdata No.
340/Pdt.G/2014/PN.Mdn sebagai berikut :

1. Fotocopy dari asli Aplikasi fasilitas pembiayaan dari Tergugat I atas 1 (satu)
unit Kendaraan Roda Empat Merk Daihatsu New Xenia XI MC PLUS I TON MB,
Nomor Polisi 956 PW, Tahun 2011, No. Rangka : MHKV1BA2JBK106413, No.
Mesin : DH90696, telah diberi materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor
Pos di Medan dan telah di legalisir sesuai dengan aslinya, untuk selanjutnya
diberi tanda ………………………….……………………………………. BUKTI TERGUGAT III – 1 ;

2. Fotocopy dari asli Form Taksasi Kendaraan atas 1 (satu) unit Kendaraan Roda
Empat Merk Daihatsu New Xenia XI MC PLUS I TON MB, Nomor Polisi 956 PW,
Tahun 2011, telah diberi materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos

Hlm 1 dari 4
 di Medan dan telah di legalisir sesuai dengan aslinya, untuk selanjutanya diberi
tanda ……………………………………………………….…………………. BUKTI TERGUGAT III – 2 ;

3. Fotocopy dari asli Kwitansi Pembayaran untuk Pembayaran

DP+ADM+Angsuran 1 (satu) sampai dengan Angsuran 33 (tiga puluh tiga) atas
1 (satu) unit Kendaraan Roda Empat Merk Daihatsu New Xenia XI MC PLUS I
TON MB, Nomor Polisi 956 PW, Tahun 2011, No. Rangka :
MHKV1BA2JBK106413, No. Mesin : DH90696, telah diberi materai cukup dan
telah di nazagelen di Kantor Pos di Medan dan telah di legalisir sesuai dengan
aslinya, untuk selanjutnya diberi tanda ……………….….. BUKTI TERGUGAT III – 3 ;

4. Fotocopy dari asli Perjanjian Pembiayaan dengan Jaminan Fidusia Nomor :

…. Yang telah ditandatangani oleh Tergugat I selaku Kreditur dan Tergugat III
diatas materai Rp. 6000, telah diberi materai cukup dan telah di Nazagelen di
Kantor Pos di Medan dan telah di legalisir sesuai dengan aslinya, untuk
selanjutnya diberi tanda ………………………………….………… BUKTI TERGUGAT III – 4 ;

5. Fotocopy dari copy dokumen-dokumen lampiran Perjanjian Pembiayaan

dengan Jaminan Fidusia Nomor : ………… berupa :
a. Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Tergugat I diatas Materai Rp.
6000, telah diberi materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos di
Medan untuk selanjutnya diberi tanda ……………. BUKTI TERGUGAT III – 5 a;
b. Surat Pernyataan & Konfirmasi Informasi dan Dukumen Debitur yang
ditandatangani oleh Tergugat I, telah diberi materai cukup dan telah di
nazagelen di Kantor Pos di Medan, untuk selanjutnya diberi tanda …. BUKTI
TERGUGAT III – 5 b;
c. Surat Pernyataan Bersama tertanggal ... yang ditandatangani oleh
Tergugat I dan Tergugat III (pemilik mobil), telah diberi materai cukup
dan telah di nazagelen di Kantor Pos di Medan, untuk selanjutnya diberi
tanda ................................................... BUKTI TERGUGAT III – 5 c;
d. Berita Acara Serah Terima kendaraan 1 (satu) unit Kendaraan Roda
Empat Merk Daihatsu New Xenia XI MC PLUS I TON MB, Nomor Polisi 956
PW, Tahun 2011, No. Rangka : MHKV1BA2JBK106413, No. Mesin :
DH90696, yang ditandatangani bersama oleh Tergugat I dan Tergugat III
(pemilik mobil), telah diberi materai cukup dan telah di nazagelen di
Kantor Pos di Medan, untuk selanjutnya diberi tanda ................... BUKTI
TERGUGAT III – 5 d;
e. Surat Pernyataan Penyerahan Mobil tanggal ….. unit Kendaraan Roda
Empat Merk Daihatsu New Xenia XI MC PLUS I TON MB, Nomor Polisi 956
PW, Tahun 2011, No. Rangka : MHKV1BA2JBK106413, No. Mesin :
DH90696, telah diberi materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos
di Medan, untuk selanjutnya diberi tanda ………… BUKTI TERGUGAT III – 5 e;

Hlm 2 dari 4
6. Fotocopy dari Asli Akta Jaminan Fidusia Nomor … tanggal … yang dibuat
dihadapan Notaris di Kabupaten …….. telah diberi materai cukup dan telah di
nazagelen di Kantor Pos di Medan dan telah di legalisir sesuai aslinya, untuk
selanjutnya diberi tanda ……………………………………………. BUKTI TERGUGAT III – 6 ;

7. Fotocopy dari Asli Sertifikat Jaminan Fidusia Nomor …. yang telah dibukukan
dan diterbitkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Kantor Wilayah Sumatera Utara tanggal ….., telah diberi materai
cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos di Medan dan telah di legalisir
sesuai aslinya, untuk selanjutnya diberi tanda ...................... BUKTI
TERGUGAT III – 7 ;

8. Fotocopy dari Asli Surat Pernyataan dari Notaris di Kabupaten Deli Serdang
…… tanggal ……….. berikut turutannya berupa Sertifikat Jaminan Fidusia
Nomor ……. Yang telah dibukukan dan diterbitkan oleh Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Kantor Wilayah Sumatera Utara
tanggal ……. dan Bukti Pembayaran Bank Negara Indomesia tanggal ……, telah
materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos di Medan, untuk
selanjutnya diberi tanda … BUKTI TERGUGAT III – 8 ;

9. Fotocopy dari Asli Berita Acara Penyerahan Kendaraan tanggal ………, telah
diberi materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos di Medan dan telah
di legalisir sesuai dengan aslinya, untuk selanjutnya diberi tanda ……… BUKTI
TERGUGAT III – 9 ;

10. Fotocopy dari copy History Pembayaran dan Schedule Pembayaran atas Irma
Oktaviana M, S.H., tanggal …….., telah diberi meterai cukup dan telah di
nazagelen di Kantor Pos di Medan, untuk selanjutnya diberi tanda …… BUKTI
TERGUGAT III – 10 ;

11. Fotocopy dari copy STNK Nomor ………. Tanggal ……. Dan Surat Ketetapan
Pajak Daerah PKB/BBN-KB D No. …….. berikut 1 (satu) unit Kendaraan Roda
Empat Merk Daihatsu New Xenia XI MC PLUS I TON MB, Nomor Polisi 956 PW,
Tahun 2011, No. Rangka : MHKV1BA2JBK106413, No. Mesin : DH90696,
telah diberi materai cukup dan telah di nazagelen di Kantor Pos di Medan,
untuk selanjutnya siberi tanda ……………………………….. BUKTI TERGUGAT III – 11 ;

Hlm 3 dari 4
Demikan kami samapaikan. Terima Kasih.

Medan, 17 September 2014

Hormat Kuasa Tergugat III
MANTIRI-DL & ASSOCIATES LAW FIRM

RONI MANTIRI, S.H. DALDIRI, S.H., M.H.

HAMDANI PARINDURI, S.H. HOT MARUDUR TUA SIRINGO-RINGO, S.H.

MHD. SAKTI HASUDUNGAN, S.H. RIADI BAKTI PANJAITAN, S.H.

Hlm 4 dari 4