1

SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dalam hal ini memilih kediaman hukum (domisili) dikantor kuasanya tersebut dibawah ini,
dan selanjutnya menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada ...................,
S.H.,M.H.; ...................., S.H.,M.H.; dan ..........................., S.H.,M.H. ,merupakan Advokat
pada Kantor “.......................................” yang beralamat di ...........................................
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
mewakili, mendampingi, mengurus dan membela kepentingan hukum Pemberi Kuasa sebagai
Pemohon Eksekusi dalam mengajukan Permohonan Eksekusi terhadap Putusan
Nomor: ......................... tanggal .......................... yang diputus oleh Pengadilan Negeri
Tanjung Karang Kelas 1A, adapun dalam hal ini permohonan eksekusi dimaksud diajukan
terhadap:
Nama :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai Termohon Eksekusi.

Penerima Kuasa diberi wewenang sepenuhnya oleh Pemberi Kuasa untuk:

Menghadiri setiap proses eksekusi sesuai hukum acara perdata yang berlaku, membuat,
menandatangani dan mengajukan Permohonan Eksekusi, serta membuat surat-surat lainnya
yang sehubungan dengan perkara a quo.

Pada pokoknya pemegang kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan
berguna bagi Pemberi Kuasa yang sehubungan dengan permasalahan tersebut serta
diperbolehkan menurut hukum yang berlaku di Indonesia.
 2

Pemberian kuasa ini diberikan dengan hak “Substitusi” untuk sebagian atau seluruhnya

Bandar Lampung, .................................... 2021

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

10.000

..................................... ......................................

...............................................

................................................