Kendal, .............................

Hal : Permohonan Perwalian

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Kendal
Jl. Soekarno-Hatta Km. 4 Brangsong
Kendal

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Umur : ...tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tempat kediaman di : Dukuh....... RT....RW...... Desa/
kelurahan........Kecamatan.........Kabupaten....., sebagai
Pemohon;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan hak perwalian dengan alasan/dalil-dalil
sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang

laki-laki/perempuan bernama .... pada tanggal ....... dan dicatat oleh Pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ........, sebagaimana ternyata dalam Kutipan
Akta Nikah Nomor : ......tanggal ........;
2. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai .... orang anak bernama: tulis
masing-masing;
3. Bahwa pada tanggal ... suami/isteri Pemohon ........ telah meninggal dunia di ......
karena ..............;
4. Bahwa setelah suami Pemohon tersebut meninggal dunia, maka hak perwalian (hak
asuh) dari anak-anak tersebut berada dibawah pengasuhan Pemohon;
5. Bahwa oleh karena anak-anak tersebut masih di bawah umur (belum cakap
melakukan perbuatan hukum), maka Pemohon memandang perlu mengajukan
permohonan perwalian (hak asuh) atas anak-anak tersebut;
6. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan perwalian ini adalah
untuk mengurus ............;
7. Bahwa para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam
penyelesaian perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Kendal c.q. Majelis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak Pemohon bernama :
 Sebutkan dan tulis anak-anaknya;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya

Nama lengkap