Bekasi, 14 OKTOBER 2021.

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Cianjur
Cq Majelis Hakim yang memeriksa dan memutus perkara ini

Perihal: Permohonan Itsbat Nikah

Dengan Hormat,
Perkenalkan kami Nancy Olivia Sitompul, S.H., Meynar Delima Nurmala,
S.H.,M.H.adalah advokat dan Konsultan hukum pada Kantor Hukum
SRIKANDI yang beralamat dijalan Bima Citra Utama nomor 96,RT 001/RW
010,Dukuh Bima,desa Lambangsari,kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten
Bekasi, Jawa barat 17510.Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 02
Oktober 2021 Fotocopi (terlampir) sebagai Kuasa Hukum dari klien kami Euis
Halimah binti Osip,Lahir di Cianjur 02 September 1980 ibu mengurus rumah
tangga,Islam,pendidikan SD,beralamat di Kp Pasir Peudeuy RT
001/RW001,Kelurahan Talaga,kecamatan Cugenang,Cianjur Jawa
Barat,43252.Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.
Melawan
Dede Khoirul Ihsan bin Ayi Sutisna,laki-laki,Cianjur 23 Mei
1999,Islam,SD,wiraswasta,beralamat di Kp Pasir Peudeuy RT 001/RW 001,
Kelurahan Talaga, Kecamatan Cugenang, Cianjur, Jawa Barat
43252.Selanjutnya disebut sebagai TERMOHON.
Dengan ini PEMOHON hendak mengajukamn permohonan Isbat
Nikah,dengan alas an -alasan sebagai berikut :

1. Bahwa PEMOHON dan ayah dari TERMOHON yang Bernama Ayi

Sutisna bin Rahya telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 23
Mei 1999 di Kelurahan Talaga, kecamatan Cugenang ,Kabupaten
Cianjur.Dengan wali nikah Osip,ayah kandung PEMOHON dengan
mahar berupa uang tunai Rp 50.000.( Limapuluh ribu rupiah).dn
disaksikan oleh ………….dan……………
2. Bahwa pernikahan PEMOHON dan ayah TERMOHON tidak tercatat
pada Kantor Urusan Agama setempat.
3. Bahwa sewaktu akan menikah PEMOHON berusia 19 tahun dan ayah
TERMOHON berusia 33 tahun berstatus gadis dan ……….
1
 4. Bahwa setelah akad nikah hingga permohonaan ini diajukan tidak
pernah mendapat atau mengurus akta nikah tersebut.
5. Bahwa dari perkawinan PEMOHON dan ayah TERMOHON telah
dikaruniai 3 ( tiga) orang anak yang bernama :
- Dede Khoirul Ihsan,laki-laki,lahir pada tanggal 23 Mei 1999 di
Cianjur
- Delis Delia Rahayu, Perempuan.lahir pada tanggal 07 Juli 2004
di Cianjur
- Widia Sri Rahayu, Perempuan Lahir pada tanggal 25 Oktober
2010 di Cianjur.
6. Bahwa PEMOHON dan TERMOHON sangat membutuhkan bukti
pernikahan tersebut untuk kepastian hukum dan tertib administrasi
kependudukan sebagaimana dimaksud pasal 34 ayat (1) dan ayat (2)
Undang-undang nomor 3 Tahun 2006 Tentang administrasi
kependudukan maka PEMOHON dan TERMOHON akan melaporkan
Keputusan Pengadilan atas perkara ini kepada Kantor Urusan Agama
untuk dicatatkan dlam daftar yang disediakan untuk itu.
7. Bahwa PEMOHON sanggup untuk membayar perkara.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas,PEMOHON memohon agar Ketua

Pengadilan Agama Cianjur Cq Majelis Hakim yang memeriksa dan memutus
perkara ini berkenan mengabulkan permohonan PEMOHON,selanjutnya
menjatuhkan keputusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

PRIMER ;
1. Mengabulkan Permohonan PEMOHON.
2. Menyatakan sah perkawinan antara PEMOHON dan ayah
TERMOHON (Euis Halimah binti Osip) dengan Ayi Sutisna Bin Rahya
yang dilangsungkan pada tanggal 23 Mei 1999.
3. Memerintahkan kepada PEMOHON dan TERMOHON untuk
melaporkan Keputusan ini kepada Kantor Urusan Agama untuk
dicatatkan dalam daftar yang disediakan untuk itu.
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum

2
SUBSIDER :
Atau apabila Majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-
adilnya.

Hormat kami,
Kuasa Hukum

Nancy Olivia Sitompul, S.H.

Meynar Delima Nurmala, S.H.,M.H.