Jakarta, ....

Juni 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Utara
Di – Jl. R.E. Martadinata No.4 Kel.Sunter Agung, Kec.Tj.Priok
Jakarta Utara.

Perihal : Permohonan Penetapan Ahli Waris

Dengan Hormat,

Perkenankanlah kami yang bertanda tangan dibawah ini BINSAR PRATAMA, S.H.,
REZIKA SETIANSYAH, S.H., Para Advokat & Konsultan Hukum pada “Binsar Pratama &
Associates” beralamat di Jl. Pratama No.35B, Curug, Kelurahan Pondok Kelapa, Kecamatan
Duren Sawit, Jakarta Timur., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 13 Juni 2023 dan
Surat ...... (terlampir dalam berkas). Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili :

1. NORMAWATI SUHERMAN, NIK : 3172014405590001, Tempat & Tanggal Lahir :

Jakarta, 04-05-1959, Perempuan, Agama : Kristen, beralamat di Muara Karang Blok
AA.5.UTR/21, RT.010/RW.017, Kelurahan Pluit, Kecamatan Penjaringan, Kota
Jakarta Utara , Provinsi DKI Jakarta. Untuk selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON I”.
2. IRMA SURYANTI, NIK : 3172014509860002, Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 05-
09-1986, Perempuan, Agama : Kristen, beralamat di Jl. Wilis No.2 (KAV.A2)
RT.007/RW.004, Kelurahan Gadingkasri, Kecamatan Klojen, Kota Malang, Provinsi
Jawa Timur. Untuk selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON II”.
3. INDRIANI, NIK : 3172016803900002, Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 28-03-1990,
Perempuan, Agama : Kristen, beralamat di Muara Karang Blok AA.5.UTR/21,
RT.010/RW.017, Kelurahan Pluit, Kecamatan Penjaringan, Kota Jakarta Utara,
Provinsi DKI Jakarta. Untuk selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON III”.
Pemohon I, II dan III untuk selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON.
Bahwa PARA PEMOHON dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasa
Hukumnya sebagaimana tersebut diatas hendak mengajukan Permohonan Penetapan Ahli
Waris dari :
 Almarhum IR. INDRA SURJANTO K, beragama Kristen, Lahir di Jakarta, 27-03-
1955, Laki-laki, Karyawan Swasta, beralamat di Muara Karang Blok AA.5.UTR/21,

Halaman 1 dari 4
 RT.010/RW.017, Kelurahan Pluit, Kecamatan Penjaringan, Kota Jakarta Utara, Provinsi
DKI Jakarta.
Bahwa Adapun yang menjadi dasar dan alasan Permohonan Penetapan Ahli Waris ini
adalah sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal 22 Juli 2021 telah meninggal dunia seorang Laki-laki yang bernama
IR. INDRA SURJANTO K, yang beralamat di Muara Karang Blok AA.5.UTR/21,
RT.010/RW.017, Kelurahan Pluit, Kecamatan Penjaringan, Kota Jakarta Utara, Provinsi
DKI Jakarta. Berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor : 3172-KM-27072021-0023, yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta tanggal
27 Juli 2021;
2. Bahwa semasa hidupnya almarhum IR. INDRA SURJANTO K telah menikah satu kali
dengan NORMAWATI SUHERMAN pada tanggal 22 September 1984 sebagaimana
Kutipan Akta Perkawinan No.2991/1984, yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa
Pencatat Sipil Provinsi DKI Jakarta tanggal 22 September 1984;
3. Bahwa semasa pernikahan almarhum IR. INDRA SURJANTO K dengan NORMAWATI
SUHERMAN telah dikaruniai anak yang bernama :
3.1. IRMA SURYANTI, Lahir di Jakarta tanggal 05 September 1986 sebagaimana
Kutipan Akta Kelahiran No : 2428/JU/1986 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar
Biasa Pencatatan Sipil Kota Jakarta Utara tanggal 15 Oktober 1986;
3.2. INDRIANI, Lahir di Jakarta tanggal 28 Maret 1990 sebagaimana Kutipan Akta
Kelahiran No.726/JU/1990 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil
Wilayah Kota Jakarta Utara tanggal 10 April 1990.
4. Bahwa dengan meninggalnya almarhum IR. INDRA SURJANTO K yang kemudian
disebut Pewaris sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 832 KUHPerdata, maka yang
menjadi Ahli Waris adalah :
4.1. NORMAWATI SUHERMAN ( ISTRI )
4.2. IRMA SURYANTI ( ANAK KANDUNG )
4.3. INDRIANI ( ANAK KANDUNG )
5. Bahwa almarhum IR. INDRA SURJANTO K semasa hidupnya tidak pernah membuat
dan mendaftarkan surat wasiat yang ditujukan kepada Para Pemohon sebagaimana Surat
Keterangan Wasiat Nomor : AHU.2-AH.04.01.1165, tanggal 31 Agustus 2021 yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum
dan Asasi Manusia Republik Indonesia;
6. Bahwa tujuan Para Pemohon dalam memohonkan Penetapan Ahli Waris ini adalah agar
Para Pemohon ditetapkan sebagai Ahli Waris dari almarhum IR. INDRA SURJANTO K

Halaman 2 dari 4
 sesuai dengan ketentuan Hukum Waris Perdata demi keperluan persyaratan administrasi
yang berhubungan dengan harta peninggalan dari almarhum;
7. Bahwa Permohonan ini dapat dibuktikan dengan didukung oleh bukti-bukti yang telah
memenuhi syarat Pasal 3 ayat (1) huruf b dan Pasal 165 HIR dan keterangan saksi-saksi
yang memenuhi syarat sebagaimana Pasal 171 HIR dan 172 HIR. Adapun bukti Surat
yang diajukan adalah sebagai berikut :
7.1. Fotokopi kutipan akta kematian almarhum IR. INDRA SURJANTO K Nomor : 3172-
KM-27072021-0023, tanggal 27 Juli 2021 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;
7.2. Fotokopi Kutipan Akta Perkawinan No.2991/1984, tanggal 22 September 1984 yang
dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Provinsi DKI Jakarta;
7.3. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No : 2428/JU/1986, atas nama IRMA SURYANTI
yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Kota Jakarta Utara
tanggal 15 Oktober 1986;
7.4. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No : No.726/JU/1990, atas nama INDRIANI yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Wilayah Kota Jakarta Utara tanggal 10
April 1990;
7.5. Fotokopi Kartu Keluarga No.3172012707210009, yang dikeluarkan tanggal 27-07-2021
oleh Sudin Dukcapil Jakarta Utara;
7.6. Fotokopi KTP atas nama NORMAWATI SUHERMAN;
7.7. Fotokopi KTP atas nama IRMA SURYANTI;
7.8. Fotokopi KTP atas nama INDRIANI;
7.9. Fotokopi Surat Keterangan Wasiat Nomor : AHU.2-AH.04.01.1165, tanggal 31
Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Administrasi Hukum
Umum Kementerian Hukum dan Asasi Manusia Republik Indonesia;
7.10. Fotokopi Surat Pernyataan Ahli Waris dari Kelurahan.

Berdasarkan uraian dan fakta-fakta hukum diatas, maka mohon kiranya Ketua
Pengadilan Negeri Jakarta Utara cq. Yang Mulia Hakim yang memeriksa, mengadili dan
memutus Permohonan Penetepan Ahli Waris ini untuk memberikan Penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menyatakan almarhum IR. INDRA SURJANTO K telah meninggal dunia karena
sakit pada tanggal 22 Juli 2021;
3. Menetapkan para ahli waris dari almarhum IR. INDRA SURJANTO K adalah :

Halaman 3 dari 4
 a. NORMAWATI SUHERMAN ( ISTRI / PEMOHON I );
b. IRMA SURYANTI ( ANAK KANDUNG / PEMOHON II );
c. INDRIANI ( ANAK KANDUNG / PEMOHON III ).
4. Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkara ini menurut
hukum.

Demikian Permohonan ini disampaikan. Atas perkenannya diucapkan Terimakasih.

Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon

________________________ _________________________
BINSAR PRATAMA, S.H. REZIKA SETIANSYAH, S.H.

Halaman 4 dari 4