SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARMI
Pekerjaan : Swasta
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 24 September 1970
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat sesuai KTP : Dusun karangjati RT.01/RW.01, Desa Jati Luhur, Kecamatan Candi, Kabupaten
Sidoarjo.
Selanjutnya disebut sebagai : -------------------------------------------- PEMBERI KUASA ;

Yang dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domicillie) dikantor kuasanya tersebut dibawah ini,
dengan ini memberi kuasa dengan hak substitutie (pelimpahan), kepada :
Nama : PUTRI, SH.
NIA : 22.10107
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 25 Oktober 1990
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Tempat tinggal : Jl. Raya Kesambi Kelurahan Jatirejo RT.22/RW.01, Kecamatan
Porong, Kabupaten Sidoarjo.
Selanjutnya disebut sebagai: -------------------------------------------- PENERIMA KUASA;

ADVOKAT dan KONSULTAN HUKUM yang berkedudukan hukum atau berkantor pada kantor Advokat
“SUPARDI, SH. & PARTNERS” beralamat di Jl. Raya Candi Wates No.09-10, Dsn. Jawi RT.02/RW.01,
Ds. Candi Wates, Kec, Prigen, Kab. Pasuruan. Bertindak untuk sendiri-sendiri atau bersama-sama.
KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk mendampingi, mewakili serta membela hak dan
atau kepentingannya dalam mengajukan Gugatan Wanprestasi terhadap:
Nama : SUDRAJAT
Pekerjaan : Swasta
Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 03 Maret 1980
Nik : 3320090303850005
Alamat sesuai KTP : Dukuh Karang rejo desa Tegalrejo RT/RW 004/005,
Kecamatan Nguling, Kab. Pasuruan.

Pada Tingkat Pengadilan Negeri Bangil, Pengadilan Tinggi Jawa Timur, Mahkamah Agung Republik
Indonesia;

Berhubungan dengan hal itu, maka penerima surat kuasa ini diberikan hak dan wewenang untuk mediasi,
menyusun, menandatangani dan mengajukan surat-surat, permohonan-permohonan, gugatan/tuntutan,
laporan/pengaduan yang ada hubungannya dengan perkara diatas, menghadap pada sidang Pengadilan
Agama yang bersangkutan, meminta, memberikan, menyanggah keterangan/jawaban secara
lisan/tertulis, mengadakan perdamaian didalam/diluar Pengadilan, menandatangani akta perdamaian
atau menolaknya, mengajukan/menolak surat bukti, saksi-saksi dan atau alat pembuktian lainnya, dan
pada akhirnya mengajukan kesimpulan/tidak mengajukan kesimpulan, mohon putusan, turunan putusan
dan mohon supaya putusan dijalankan, menerima, menolak putusan, mengajukan permohonan
pemeriksaan banding, kasasi, mengajukan memori, kontra memori banding/kasasi menghadap
Kepaniteraan Pengadilan Agama/Pengadilan Tinggi Agama/Mahkamah Agung yang bersangkutan,
Pengadilan Tinggi Agama yang berwenang, Mahkamah Agung R.I. di Jakarta, mengajukan, menolak alat-
alat bukti baru, menghadiri persidangan-persidangan, serta pendek kata penerima surat kuasa ini
diberikan hak dan wewenang melakukan segala perbuatan hukum lain yang satu-persatu tidak tercantum
dalam surat kuasa ini namun bersifat menguntungkan Pemberi Kuasa dan diperkenankan oleh hukum
yang berlaku.

Pasuruan, 09 Oktober 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

PUTRI, SH. SUPARMI