Anda di halaman 1dari 1

PENGADILAN NEGERI SURABAYA

Jalan Raya Arjuna No. 16 – 18 Surabaya

KWITANSI
Surat Kuasa Untuk Membayar (SKUM)

a. Nama : _____________________________________________________________
b. Banyaknya Uang : Rp.
_________________________________________________________
aa____________________________________________________________
c. Untuk Pembayaran :
____________________________________________________________
..................... , …………………….. 20 ….
Kasir

(………………………………….)
Catatan:
Lembar I : Untuk Penggugat/Pemohon
Lembar II : Untuk Kasir
Lembar III : Untuk Dilampirkan Dalam Berkas

Anda mungkin juga menyukai