SURAT KUASA

Bertanda-tangan di bawah ini Iman Astika Yullistyowati, mengurus rumah tangga,

perempuan, lahir di Yogyakarta tanggal 24 Maret 1957, bertempat tinggal di Jalan Gajah
Mada 2-A No. 10-A, RT 006 - RW 012, Kelurahan Sawunggaling, Kecamatan Wonokromo,
Kota Surabaya; Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3578046403570002; dengan ini memilih domisili hukum pada kantor hukum tersebut di
bawah ini dan sekaligus memberi kuasa khusus kepada para Penerima Kuasa sebagai berikut:

–Garda Utama Siswadi – Firman Yuli Nugroho –

Advokat
dibantu para associates-nya yang magang advokat:
—- Abrina Bima Prasetya – Creisna Okkanandya – Harvando
Malson – —- Lilik Fadhilah – Nova Tri Wulandari —-

berkantor pada Kantor Hukum Garda Utama & Associates,

Sapen GK I/632, Yogyakarta 55221, Telp. (0274) 566982, (0274) 549486
Baik masing-masing sendiri maupun secara bersama-sama dalam komposisi apapun;

KHUSUS:

Bertindak untuk dan atas nama diri saya selaku TERGUGAT III di dalam acara Mediasi pada
perkara No. 51/Pdt.G/2019/PN.Yyk di hadapan Pengadilan Negeri Yogyakarta; maupun
terhadap segala sesuatu yang berhubungan dengan hal itu.

Terhadap urusan mediasi pada perkara di atas, sepanjang dibenarkan oleh hukum dan
dianggap perlu oleh penerima kuasa, pemberian kuasa ini meliputi untuk dan atas nama diri
saya/pemberi kuasa melaksanakan setiap acara dan aktivitas Mediasi di hadapan maupun di
luar Pengadilan Negeri Yogyakarta; bertindak di hadapan Penggugat, Mediator, persona,
instansi, maupun otoritas apapun; membuat, menandatangani, menyerahkan, mengirim,
maupun menerima surat apapun; mengadakan musyawarah serta membuat perjanjian
dengan muatan dan format apapun di hadapan siapapun termasuk namun tidak terbatas di
dalam konteks Mediasi; melaksanakan penguasaan, penyerahan, maupun penerimaan
informasi, alat pembayaran, dan benda apapun; pokoknya melakukan segala hal yang
dianggap perlu oleh penerima kuasa berdasarkan itikad baiknya demi kepentingan pemberi
kuasa pada perkara di atas tanpa ada kecualinya.

Halaman 1 dari 2
Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi.

Yogyakarta, 11 Juni 2019.

Pemberi Kuasa,

Iman Astika Yullistyowati

Penerima Kuasa,

Garda Utama Siswadi Firman Yuli Nugroho

Abrina Bima
Creisna Okkanandya Harvando Malson
Prasetya

Lilik Fadhilah Nova Tri Wulandari

Halaman 2 dari 2