Semarang, 9 April 2018

Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Beracara Yth. Ketua PTUN Semarang
di-
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zulfha Iranda, S.E

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Sekar I Jepara
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat menjadi kuasa untuk
beracara di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang mewakili ibu melawan
Sutiyoso bertempat tinggal di Jalan Ahmad Yani Nomor 7 Jepara pada tingkat
Pertama, Banding dan Kasasi.
Sebagai bahan pertimbangan Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Serang,
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan dari Lurah/Desa Pakis Kecamatan Tayu Kabupaten/Kota
Pati
2. Surat Kuasa Khusus
3. Foto copy KTP Pemberi Kuasa
4. Foto copy KTP Penerima Kuasa
5. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
6. Foto copy Surat Nikah
Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan saya,
diucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

Zulfha Iranda, S.E