Kepada :
Nama :…………..
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tempat tinggal : di Kampung Gonggong Timur Rt. 120 RW. 105 Desa Cipicung
Kecamatan Cikedal Kabupaten Pandeglang
Selanjutnya disebut sebagai Para Penggugat.
Dengan ini mengajukan gugat waris atas harta peninggalan ( tirkah )
almarhum Nama bin H. Mahmud terhadap :
Tergugat I :
Nama : …………..
Umur : 69 tahun,
Agama : Islam,
Pekerjaan : Wiraswasta, tempat tinggal di : Kampung Gonggong Timur RT. 116
RW. 105 Desa Cipiciung Kecamatan Cikedal Kabupaten Pandeglang,
Tergugat II :
Nama : …………,
Umur : 69 tahun,
Agama : Islam,
Pekerjaan : Wiraswasta,
Tempat tinggal di :Kampung Gonggong Timur RT. 116 RW. 105 Desa Cipiciung Kecamatan
Cikedal Kabupaten Pandeglang,
Nama
SURAT PERNYATAAN
Sebagai pemilik hak atas tanah yang berlokasi di Blok Maja, luas 4.295 m2,
Kelurahan Sukaratu, Kec.Majasari (semula Kec.Pandeglang), dengan batas-batas
sebelah Timur : tanah Kuriah, sebelah Barat ; tanah Hj.Neni, sebelah Utara : tanah
Basuni, dan sebelah Selatan : Jalan Raya Labuan, Buku Tanah No.SHM : 237 Tahun
1982, Gambar Situasi No.165/1982, atas nama Hj. KARTINI Binti H.M.DULHALI.
Demikian pernyataan saya ini dibuat dalam keadaan sehat dan sadar, serta
tanpa adanya paksaan dari siapapun, dan selanjutnya diketahui dan disetujui oleh
seluruh ahli waris saya, yang semata mencari ridlo Allah SWT, amien.
Agar yang berkepentingan mengetahui dan menindak lanjuti sesuai ketentuan
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pandeglang, .............
Yang Menyatakan ;