SURAT KUASA

No. 28/ SK/ III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andiani Aisiyah

No. KTP : 3578789546127856
Alamat : Jl. Hayamwuruk 94, RT 018/ RW.005 Bausasran Danurejan, Yogyakarta
Pekerjaan : Dokter
Warganegara : WNI

Bertindak untuk dan atas nama Andiani Aisiyah yang beralamat di Jl. Hayamwuruk 94 Rt. 018/
RW.005 Bausasran, Danurejan Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh dengan hak substitusi dan hak retensi kepada:

1. Nama : Imelda Patricia Nur Fauzi, S. H, M.H

Umur : 25th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warganegara : WNI
Alamat : Jl. Permata Setya B-3 Mantrijeron, Dedongkiwo
Pekerjaan : Advokat
Status Kawain : Belum Kawin
Pendidikan : Magister Hukum
Tamggal Berakhir KTPA : 28 Maret 2025

2. Nama : Esra Francisca Melani Samosir, S.H., M.H

Umur : 26th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warganegara : WNI
Alamat : Jl. Adipati Mentrijeron, Dedongkiwo
Pekerjaan : Advokat
Status Kawain : Kawin
Pendidikan : Magister Hukum
Tamggal Berakhir KTPA : 10 Januari 2025
Advokat, dan Konsultasi Hukum pada kantor hukum “Imelda&Esra” dalam hal ini memilih
domisili hukum pada kantor pemberi kuasa yang beralamat Jl. Depokan II KG I Nomor 19
Yogyakarta

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

KHUSUS

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa,
mewakili dan/ atau mendampingi pemberi kuasa dalam mengajukan GUGATAN Perselisihan
Keputusan Tata Usaha Negara di Pengadilan Tata Usaha Negara Yogakarta terhadap:

1. Nama : Mesu Reh Kasudarman

Alamat : Jl. Perwakilan Nomor 1, Wates, Kulon Progo Yogyakarta
Jabatan : Bupati Kulon Progo

Demi keperluan tersebut diatas, Pemegang/ Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenang
sebagai berikut:

1. Mewakili, mendampingi, menghadiri, menghubungi, menghadap hakim, panitera,

Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta, serta pejabat pada instansi-instansi baik
pemerintah maupun swasta yang terkait dengan perkara tersebut. Meminta dan memberi
keterangan-keterangan yang di perlukan. Membuat, memeriksa, mengajukan dan
mendatangani surat-surat, tuntutan-tuntutan, teguran-teguran, pengaduan, laporan,
permohonan-permohonan, bukti-bukti, mengajukan dan menolak keterangan saksi.
Melakukan inzake. Melakukan pedamaian. Melakukan segala tindakan hukum lain selaku
Advokat/ Penasehat Hukum menurut hukum acara yang berlaku untuk kepentingan
Pemberi Kuasa, serta mengajukan upaya hukum lainnya;
2. Pendek kata Pemegang/ Penerima Kuasa diberikan hak untuk melakukan segala tindakan
hukum sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
untuk kepentingan Pemberi Kuasa.

Demikian kuasa ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
diberikan-hak subtitusi dan retensi.

Yogyakarta, 28 Maret 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa Penerima Kuasa

(Andiani Aisiyah) (Imelda Patricia N. F) (Esra Francisca M.S)