SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACHMAD HORI.

Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 23-07-1954.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Kewarganegaraan : WNI.
Alamat : Jalan Mojosari Baru 13/35, RT. 001, RW. 007,
Kelurahan Pakis, Kecamatan Sawahan, Kota Surabaya.
NIK : 3578089308740002.

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan memilih domisili hukum di tempat kantor kuasa hukumnya yang
tersebut dibawah ini dan menyatakan memberi kuasa khusus dengan hak substitusi kepada :

1. Nama : AMELYA BUDHIANTIE PUTRI, S.H., M.H.

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 25 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Advokat.
Kewarganegaraan : WNI.
NIA : 96.105.34
Berakhirnya KTA : 31 Desember 2024.

2. Nama : AMELIA KARIMA ELIANA, S.H., M.H.

Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 14 Februari 1992.
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik.
Pekerjaan : Advokat.
Kewarganegaraan : WNI.
NIA : 10.00818.
Berakhirnya KTA : 31 Desember 2024.

Para Advokat dari AHP Legal yang beralamat kantor di Jalan Kemlaten Baru Barat Blok C
No.10, Kota Surabaya. Telpon 081 - 115371678, Fax. 031 - 7668400. Baik bersama-sama
maupun sendiri-sendiri. Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa bertindak sebagai Penggugat untuk mengajukan gugatan
sengketa tata usaha negara berkaitan dengan diterbitkannya Keputusan Tata Usaha Negara
yang berupa Sertipikat Hak Milik Nomor : 38 / Desa Konang tanggal 12 September 2014 ;
Surat Ukur tanggal 11- Juli-2014; No. 58/Konang/2014; luas : 656 m2. atas nama pemegang
terakhir SENIMAN melawan Kantor Pertanahan Kabupaten Bangkalan sebagai Tergugat di
Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya.
Untuk itu Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang sebagai berikut :

- Membuat, menandatangani, mengupload surat kuasa, gugatan, replik, dan

kesimpulan; mendownload jawaban duplik, dan salinan putusan, menghadiri
persidangan pemeriksaan persiapan baik secara konvensional maupun secara
elektronik (e-Court); Menghadap pejabat instansi yang berwenang guna penyelesaian
sengketa ini; mengajukan/menolak bukti, saksi-saksi, ahli atau alat bukti lainnya;
mencabut gugatan.
- Pada pokoknya melakukan semua tindakan hukum yang dianggap perlu guna
membela dan mempertahankan kepentingan pemberi kuasa berdasarkan hukum
positif.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 25 Agustus 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
10.000

AMELYA BUDHIATIE PUTRI, S.H., M.H. ACHMAD HORI

AMELIA KARIMA ELIANA, S.H., M.H.

SURAT KUASA SUBSTITUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : AMELYA BUDHIANTIE PUTRI, S.H., M.H.

Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 25 Maret 1999.
Jenis kelamin : Perempuan.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Advokat.
Kewarganegaraan : WNI.
Pendidikan : Sarjana.
NIA : 96.10210.
Berakhirnya KTA : 31 Desember 2024.
Advokat dari ”AHP Legal” yang beralamat kantor di Jalan Kemlaten Baru Barat Blok C
No.10, Kota Surabaya. Telpon 081 - 115371678, Fax. 031 - 7668400. Untuk selanjutnya
disebut sebagai Pemberi Kuasa Substitusi.

Dalam hal ini berdasarkan Surat Kuasa Khusus yang telah didaftrakan di Kepaniteraan
Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya Nomor : 6870/HK/XI/2023, tanggal 25 Agustus
2023 bertindak untuk dan atas nama Achmad Hori selaku Penggugat dalam perkara
Sengketa Tata Usaha Negara dengan register nomor : 134/G/2023/PTUN SBY. di Pengadilan
Tata Usaha Negara Surabaya, dengan ini menyatakan memberikan kuasa substitusi kepada :

1. Nama : CHRISTHALIA EMMANUEL TANRA, S.H., M.H.

Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 08 Juli 1978.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Kristen.
Pekerjaan : Advokat.
Kewarganegaraan : WNI.
NIA : 98.11240.
Berakhirnya KTA : 31 Desember 2024.

Advokat yang beralamat Kantor Hukum TANRA LAW FIRM yang beralamat di Jalan
Medokan Ayu BA-10, Surabaya. Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Substitusi.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Subsitusi mewakili, menghadiri persidangan perkara
Nomor : 134/G/2023/PTUN SBY pada Hari Senin, Tanggal 4 September 2023 di Pengadilan
Tata Usaha Negara Surabaya.

Untuk itu Penerima Kuasa diberi hak dan kewenangan sebagai berikut :

- Menghadap pejabat/instansi yang berwenang; menghadiri persidangan; memberikan

keterangan-keterangan dan atau jawaban; mengajukan/menolak saksi - saksi atau alat
bukti lainnya;

- Serta melakukan segala tindakan hukum yang diperkenankan dan atau upaya hukum
lain yang dipandang perlu demi untuk membela hak dan kepentingan pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 30 Agustus 2023

Pemberi Kuasa Substitusi, Penerima Kuasa Substitusi,

Materai
10.000
AMELYA BUDHIANTIE P., S.H., M.H. CHRISTHALIA E TANRA, S.H., M.H.