SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aulia Rahman A.K
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan :Indonesia
Alamat KTP :Blok A ,Nomor 12 Perumahan Metro Mucipah Raya (MMR) Kelurahan
Pacar Kembang ,Kecamatan Tambaksari,Kota Surabaya,Jawa Timur.
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dalam hal ini menunjuk domisili hukum kuasanya tersebut dibawah ini ,dengan ini
memberikan kuasa kepada :
Nama : Fanny Annisa Putri ,S.H.,M.H
Pekerjaan :Advokat
Kewarganegaraan :Indonesia
Kantor Advokat :Kantor Advokat dan Pengacara HK Kosasih ,Jalan Kav .34. 119-
121 ,Alun-alun Contong ,Kecamatan Bubutan,Kota Surabaya ,Jawa Timur
.
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA .

----------------------------------------------------
KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas pemberi kuasa secara sendiri-sendiri sebagai penggugat melawan Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu kota Surabaya,Perkara surat Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) Nomor:640.44/10007/IMB/X/2017/DPMPTSP.
Dalam hal ini ,Penerima kuasa di kuasakan oleh pemberi kuasa untuk
menerima ,mengajukan dan menghindari persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Surabaya dan menandatangani surat-surat
Permohonan ,Gugatan ,Replik,Kesimpulan,mengajukan dan menolak bukti-bukti surat,saksi-
saksi maupun ahli ,meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan ,meminta
putusan dan/atau putusan sela.Penetapan-penetapan ,mengajukan perohonan pelaksanaan
keputusan termasuk menyatakan banding,membuat ,menandatangani dan mengajukan memori
kontra memori banding,menyatakan banding,menyatakan kasasi ,membuat ,menandatangani
mengajukan memori/kontra memori kasasi.
Pemberian kuasa ini diberikan dengan Hak Retensi dan Hak Substansi baik sebagian
maupun seluruhnya kepada orang lain.

Surabaya ,16 September 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Fany Annisa Putri Aulia Rahman A.K