SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANIK TRIYANINGSIH, SH., M.Kn

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 11 – 01 - 1966
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Notaris & PPAT
Alamat : Karangpilang Gg. Melati I No. 2, RT/RW 004/001,
Kel. Karangpilang, Kec. Karangpilang, Kota Surabaya.
Status Perkawinan : Cerai Hidup
NIK 3578015101660001
Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT III

Dalam hal ini Tergugat I I I memilih tempat kediaman hukum (Domicile) di Kantor
Kuasanya tersebut dibawah ini dan dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama : IMAM WAHYUDI, SH., MH.

Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 07 Agustus 1976
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat
Status : Kawin
Alamat : Kedinding tengah Gg. IX No. 58 RT. 008 RW.002
Kel. Tanah kalikedinding Kec. Kenjeran, Kota Surabaya.
Tanggal berahir KTPA : 31 Desember 2025
NIA : 20.100.156

2. Nama : ANDRI CAHYANTO, SH., MH.

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 – 07 - 1976
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Advokat
Status : Kawin
Alamat : Sesuai KTP di : Kendangsari Gg. 4/27-A RT/RW 004/003, Kel.
Kendangsari, Kec. Tenggilis Mejoyo, Kota Surabaya.
Alamat Kantor : Jl. Raya Surabaya-Malang Km 41, Arcopodo
Kepulungan, Gempol, Pasuruan.
Tanggal berakhir KTPA : 31 Desember 2024
NIA : 17.10688

Semuanya Warga Negara Indonesia. Pekerjaan Advokat dan Konsultan Hukum yang
beralamat pada kantor Advokat dan Konsultan Hukum IMAM WAHYUDI, SH., MH. &
REKAN, Jl. Kedinding Tengah Gg. IX No. 58, Kel. Tanah Kali Kedinding, Kec. Kenjeran,
Kota Surabaya.
1
 ----------------------------- KHUSUS -----------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai TERGUGAT III dalam perkara :
Gugatan Perbuatan Melawan Hukum melawan Hj. ASTUTIK HIDAYATI, alamat :
Jl. RY Dusun Balongwatu, RT/RW 004/010, Desa Cangkong Malang, Kec. Beji, Kab.
Pasuruan, sebagai Penggugat di Pengadilan Negeri Bangil Nomor Perkara :
56/Pdt.G/2023/PN.Bil. Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama, selanjutnya kepada
Penerima Kuasa diberi hak dan kewenangan untuk:

1. Menghadap dan berbicara kepada Pejabat-pejabat, Hakim, Panitera, Kepolisian,

Kejaksaan, dan/atau menghubungi instansi-instansi baik pemerintah (sipil) maupun
swasta yang ada hubungannya dengan perkara ini.

2. Menerima berkas-berkas, membaca, membuat, mengajukan jawaban, eksepsi,

rekonpensi, duplik, kesimpulan, jawab-jinawab, menerima dan mengajukan surat –
surat, alat bukti, saksi-saksi, dan/atau meminta keterangan saksi-saksi, mengambil dan
menerima putusan, penetapan, dan salinan-salinan serta melakukan musyawarah untuk
perdamaian yang berkaitan dengan perkara ini.

3. Mendampingi, mewakili, menghadiri persidangan termasuk persidangan elektronik di

Pengadilan Negeri Bangil. Bertindak selaku Advokat dan Penasehat Hukum Pemberi
Kuasa untuk kepentingan Perkara tersebut.

4. Dapat mengambil segala tindakan yang dinilai penting, perlu dan berguna sehubungan
dengan pemberian Kuasa ini, pendek kata dapat melakukan perbuatan hukum lainnya
yang dilakukan oleh seorang Advokat dan Penasehat Hukum.

5. Surat Kuasa ini disertai pula dengan Hak Substitusi dan Hak Retensi.

Surabaya, 08 September 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1. IMAM WAHYUDI, SH., MH. NANIK TRIYANINGSIH, SH., M.Kn

2. ANDRI CAHYANTO, SH., MH.

2
3