SURAT KUASA KHUSUS

Nomor:075/SK/LF-PLA/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
ADE WIJAYA SANI BIN SARYOTO
Tempat Tanggal Lahir :
Baturaja, 05 Januari 1996
Umur :
26 Tahun
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Agama :
Islam
Pendidikan Terakhir :
S1
Status Perkawinan :
Kawin
Kewarganegaraan :
Indonesia
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Alamat :
(Tertulis di KTP) Jalan Let. H. A Kohar No. 063
Rt. 017 Rw. 004 Kelurahan Saung Naga
Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten Ogan
Komering Ulu.
Untuk selanjutya disebut sebagai___________________PEMBERI KUASA
Dalam hal ini memilih domisili dikantor kuasa hukumnya yang disebut
dibawah ini dan memberikan kuasa kepada :
• Nama : AMRILLAH, SSY ME
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 24 Februari 1991
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Pendidikan Terakhir : S2 (Master Ekonomi)
NIA : 20.04811
Tanggal Berakhir (KTA) : 31 Desember 2023
Alamat : Jalan Mayor Zurbi Bustan Lrg
Keluarga 1 No. 38 RT 14 RW 03
Kelurahan Sukajaya Kota Palembang
• Nama : ASNAWI, SH
Tempat Tanggal Lahir : Sungai Rengas, 02 Februari 1989
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
1
 Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
NIA : 19.03216
Tanggal Berakhir (KTA) : 31 Desember 2023
Alamat : Jalan Padang Selasa No. 46 Rt. 017
Rw. 006 Kel.Bukit Lama Kec. Ilir
Barat I kota Palembang.
• Nama : YOPI YANDIKA, SH
Tempat Tanggal Lahir : Lingkis, 14 Maret 1994
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Advokat/Pengacara
Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana Hukum)
NIA : 20.952.2020
Tanggal Berakhir (KTA) : 10 Juni 2025
Alamat : Lrg Produksim No. 37 Rt. 024 Rw.006
Kel. Duku Kec. Ilir Timur II Kota
Palembang.

Masing-masing adalalah Advokat yang berkantor pada FIRMA HUKUM

PANDAWA & ASSOSIASI yang beralamat di Jalan Jaya Wijaya Blok AG 13,
Jakabaring Kota Palembang Telp 081274740009/ 081274740010 yang
dalam hal ini dapat bertindak sendiri – sendiri maupun secara bersama –
sama.
Untuk selanjutnya disebut sebagai _________________PENERIMA KUASA

KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama, mewakili, mendampingi serta membela
kepentingan hukum pemberi kuasa dalam hal ini selaku Pemohon, untuk
mengajukan permohonan Cerai Talak di Pengadilan Agama Klas 1B
Kayuagung terhadap :
Nama : YOHANA SUGIHARTI BINTI SALIMAN
Tempat Tanggal Lahir : Baturaja, 22 November 1995
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
2
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan
Berdomisili di : Lrg. Sejahtera Dusun IV Rt.004 Desa Ibul Besar II
Kecamatan Pemulutan Kabupaten Ogan Ilir.

Sehubungan dengan perkara tersebut, Penerima kuasa dikuasakan untuk

dapat mendampingi dan atau mewakili menghadap dimuka persidangan
melakukan pembicaraan kepada Hakim – Hakim, panitera, juru sita
Pengadilan Agama Klas 1B Kayuagung, mengajukan permohonan Cerai Talak,
mediasi, jawaban, eksepsi, replik, duplik, menghadirkan bukti-bukti, saksi-
saksi, menolak saksi-saksi, meminta dan memberikan segala keterangan
yang diperlukan, menandatangani dokumen-dokumen, mengadakan
perdamaian, membuat kesimpulan, mencabut gugatan, menerima uang
pembayaran dan memberikan kwitansi tanda penerimaan uang, meminta
penetapan-penetapan, putusan, eksekusi, sita jaminan, melakukan
peneguran-peneguran, dapat mengambil segala tindakan yang penting dirasa
perlu dan berguna demi kepentingan hukum pemberi kuasa yang belum
disebutkan dikuasa ini sehubungan dengan menjalankan perkara tersebut.
Penerima kuasa juga diberi Hak Retensi dan Hak Substitusi baik sebagian
maupun seluruhnya
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami yang
memberi kuasa dan yang diberi kuasa berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Palembang, 02 Agustus 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

AMRILLAH, SSY ME ADE WIJAYA SANI BIN SARYOTO

ASNAWI, SH

YOPI YANDIKA, SH