SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : YATIMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan / 30 Juni 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
NIK : 3578117006430024
Alamat : Jalan Kenjeran 4-C / 39, RT 004 – RW 002, Kelurahan
Simokerto, Kecamatan Simokerto, Kota Surabaya.
Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum (domisili) dialamat kuasanya dengan ini
memberi kuasa kepada :

1. Nama : DODY SASMANDA, SH.

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya/ 15 Januari 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
NIK : 3578151501630003
Alamat : Ikan Kerapu 3 / 9 Surabaya
Pendidikan : Sarjana
NIA : 92.10190

2. Nama : MUSA WIBISONO, SH.

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang / 04 Oktober 1964
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Hayamwuruk Baru II / 1 Surabaya
Pendidikan : Sarjana
NIA : 94.10602

3. Nama : PUGUH ARDHIONO, SH.

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 26 Juni 1975
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Petukangan 5 / 5-A Surabaya
Pendidikan : Sarjana
NIA : .
Advokat / Konsultan Hukum yang beralamat di Jalan Ikan Kerapu 3 / 9 - A Surabaya, baik
sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas Pemberi Kuasa dengan diberi
hak substitusi.
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dikuasakan untuk mewakili sebagai PEMOHON
mengajukan permohonan Penetapan sebagai Ahli Waris Pengganti dari almarhum RUMINI,
Perempuan, lahir di Kediri pada tanggal 16 Juni 1933, bertempat-tinggal terakhir di Jalan
Kenjeran 4-C / 39, RT 004 – Rw 002, Kelurahan Simokerto, Kecamatan Simokerto, Kota
Surabaya. di Pengadilan Negeri Surabaya.

- Untuk itu Penerima Kuasa dikuasakan untuk menghadap dan atau menghadiri semua
persidangan di Pengadilan Negeri Surabaya, menghadap Jawatan/Instansi terkait.
- Penerima Kuasa dikuasakan untuk membuat, menyuruh buat dan menanda-tangani surat-
surat, atau permohonan, gugatan dan atau penetapan.
- Penerima Kuasa dikuasakan untuk mengajukan dan atau menolak alat bukti/kesaksian.
- Penerima Kuasa dapat melakukan segala tindakan yang baik dan berguna bagi Penerima
Kuasa dalam menjalankan kuasa ini, serta dapat mengerjakan semua pekerjaan yang
umumnya dapat dilakukan oleh seorang kuasa / wakil asalkan tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. Surabaya, 26 September 2022 2

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

DODY SASMANDA, SH. YATIMAH

MUSA WIBISONO, SH.

PUGUH ARDHIONO, SH.

Surabaya, 03 Oktober 2022

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
Jl. Araya Arjuno No. 16 – 18 Surabaya

Perihal : Permohonan Penetapan Ketidakhadiran

Dengan hormat,

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : DODY SASMANDA, SH.

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya/ 15 Januari 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
NIK : 3578151501630003
Alamat : Ikan Kerapu 3 / 9 Surabaya
Pendidikan : Sarjana
NIA : 92.10190

2. Nama : MUSA WIBISONO, SH.

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang / 04 Oktober 1964
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Hayamwuruk Baru II / 1 Surabaya
Pendidikan : Sarjana
NIA : 94.10602

3. Nama : PUGUH ARDHIONO, SH.

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 26 Juni 1975
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Petukangan 5 / 5-A Surabaya
Pendidikan : Sarjana
NIA : ..
Advokat / Konsultan Hukum yang beralamat di Jalan Ikan Kerapu 3 / 9 - A Surabaya, baik
sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertindak untuk dan atas Pemberi Kuasa, berdasarkan
Surat Kuasa Khusus tertanggal 26 September 2022, terlampir, bertidak untuk dan atas nama :

Nama : YATIMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan / 30 Juni 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
NIK : 3578117006430024
Alamat : Jalan Kenjeran 4-C / 39, RT 004 – RW 002, Kelurahan
Simokerto, Kecamatan Simokerto, Kota Surabaya

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Bahwa, pemohon bermaksud untuk mengajukan permohonan Penetapan Ketidakhadiran di

Pengadilan Negeri Surabaya sebagai berikut :

1. Bahwa, Pemohon adalah salah satu adik kandung dari almarhum RUMINI, Perempuan,
lahir di Kediri pada tanggal 16 Juni 1933, yang bertempat-tinggal terakhir di Jalan
Kenjeran 4-C / 39, RT 004 – RW 002, Kelurahan Simokerto, Kecamatan Simokerto,
Kota Surabaya, adapun adik kandung almarhum RUMINI yang lain bernama
(……………….) yang saat ini tidak diketahui keberadaannya hingga saat ini.

2. Bahwa, selama ini Pemohon dan almarhum RUMINI bertempat tinggal di rumah milik
anak Pemohon yang terletak di Jalan Kenjeran 4-C / 39, RT 004 – RW 002, Kelurahan
Simokerto, Kecamatan Simokerto, Kota Surabaya, adapun almarhum RUMINI telah
meninggal dunia pada tanggal 02 Pebruari 2022 dikarenakan sakit.

3. Bahwa, sekitar pada bulan Pebruari 2021 almarhum RUMINI pernah memberitahu dan
sekaligus berpesan kepada Pemohon agar mengurus tabungan Deposito Berjangka BRI
atas nama almarhum RUMINI sebesar Rp. 150.000.000,00 (seratus lima puluh juta
rupiah) pada Bank BRI Unit Kenjeran – Surabaya dengan Nomor Rekening :
319101001519406.

4. Bahwa, pada saat itu pula almarhum RUMINI telah menyerahkan bukti-bukti terkait
dengan tabungan Deposito Berjangka BRI atas nama almarhum RUMINI sebesar Rp.
150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah) pada Bank BRI Unit Kenjeran –
Surabaya dengan Nomor Rekening : 319101001519406 kepada Pemohon agar tabungan
 deposito tersebut diatas nanti dapat dimanfaatkan dan dan atau digunakan oleh Pemohon
dan adik almarhum RUMINI lainnya yang bernama ……………., namun hal tersebut
tidak dapat dilaksanakan sebagaimana disyaratkan oleh kantor BRI Unit Kenjeran
Surabaya, karena …. Tidak diketahui menemukan keberadaannya hingga sekarang.

5. Bahwa, berdasarkan Pasal 463 KUHPerdata yang berbunyi sebagai berikut : Bila
seseorang meninggalkan tempat tinggalnya tanpa memberi kuasa untuk mewakilinya
dalam urusan-urusan dan kepentingan-kepentingannya, atau untuk mengatur
pengelolaannya mengenai hal itu, ataupun bila kuasayang diberikannya tidak berlaku
lagi, sedangkan keadaannya sangat memerlukan mengatur pengelolaan itu seluruhnya
atau sebagian, atau untuk mengusahkan wakil baginya, maka atas permohohonan phak-
pihak yang berkepentingan, atau atas tuntutan kejaksaan, pengadilan negeri ditempat
orang yang dalam keadaan tidak hadir itu harus memerintahkan balai harta
peningggalan untuk mengelola barang-barang dan kepentingan kepentingan orang iitu
seluruhnya atau sebagian, membela hak-haknya, dan bertindak sebagai wakilnya. (IR.
235; RBg. 271.) semuanya itu tidak mengurangi ketentuan-ketentuan khusus menurut
undang-undang daam hal kepailitan atau ketidak mampuan yang nyata. (KUHPerdata
17, 374, 470, 1079, 1913; F.1 dst).(s.d.u. dg. S. 1925-113 jo. 181) sekiranya harta
kekayaan dan kepentingan orang orang tidak hadir itu sedikit, maka atas permntaan
atau tuntutan seperti diatas, ataupun dengan menyimpang dari permintaan atau tuntutan
itu karena jabatan , pengadilan negeri, baik dengan penetapan termasuk dalam alinea
pertama, maupun dengan penetapan lebih-lanjut yang masih akan diambil, juga
berkuasa untuk memerintahkan pengelolaan harta kekayaan dan pengurusan
kepentingan itu kepada seseorang atau lebih yang ditunjuk oleh pengadilan negeri dari
keluarga sedarah atau semenda orang yang tidak hadir itu, atau kepada istri atau
suaminya: dalam hal ini, maka keluarga, isttri maupun suaminya itu, wajib
mengembalikan harta kekayaan itu atau harganya, setelah dikurangi segala utang yang
sementara itu telah dilunasinya, tanpa hasil dan pendapatnya. Ketentuan-ketentuan
pasal berikut dari baian ini tidak berlaku terhadap pengelola tersebut diatas.

6. Bahwa, berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Penggugat mohon kehadapan

yang mulia Pengadilan Negeri Surabaya melalui hakim pemeriksa perkara ini guna
menetapkan ketidakhadiran terhadap ahli waris dan atau ahli waris pengganti dari
almarhum RUMINI, serta Peemohon ditetapkan sebagai wakil dari ahli waris almarhum
RUMINI tersebut hingga dapat ditentukan siapa ahli waris yang sah guna menerima
surat-surat yang ada pada Penggugat.
Berdasarkan uraian diatas, maka Penggugat mohon kehadapan Ketua Pengadilan Negeri
Surabaya melalui yang mulia Majelis Hakim pemeriksa perkara ini berkenaan untuk
memutuskan sebagai berkut :

PRIMAIR

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya.

2. Menyatakan terhadap ahli waris dan atau ahli waris pengganti almarhum RUMINI adalah
dalam keadaan tidak hadir (afwezigheid).
 3. Menyatakan Pemohon sebagai wakil dari ahli waris dan atau ahli waris Pengganti dari
almarhum RUMINI hingga ditentukan siapa ahli waris yang sah.

4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya permohonan menurut hukum.

Demikian permohonan ini, atas perkenan yang mulia disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon

DODY SASMANDA, SH. MUSA WIBISONO, SH. PUGUH ARDHIONO, SH.