SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IGNATIUS SUPAJAR MARWAN.

N.I.K : 1871091006540003.
Tempat, Tgl. Lahir : Muntilan, 10 – 06 – 1954.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Katholik.
Kewarganegaraan : W NI.
Alamat : Jalan Drs.warsito Gg.Semeru No.30 RT.006,
Kel. Kupang Kota, Kec. Teluk Betung Utara
Kota Bandar Lampung
Status Perkawinan : Kawin.
Pekerjaan : Guru.

Nama : DARYATI.
N.I.K : 3308067112610040.
Tempat, Tgl. Lahir : Magelang, 31 – 12 - 1961.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : W NI.
Alamat : Juwono, RT.002 - RW.002, Kel.Wates
Kec. Dukun, Kabupaten Magelang
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Untuk selanjutnya disebut sebagai ------------------------------------------- PEMBERI KUASA ;

Dalam hal ini memilih tempat kedudukan hukum (domicilie) di alamat Kuasanya yang
disebut dibawah ini kepada :

1. Nama : HENDRO FERDYANTO, S.H.

Tempat lahir / Umur : Surabaya / 40 Th.
Jenis Kelamin : Laki-Laki.
Agama : Islam.
Alamat : Petemon Kali 1 No. 11, RT.001 - RW.008,
Kelurahan Petemon, Kecamatan Sawahan,
Kota Surabaya.
Status Kawin : Kawin
Warga Negara : Indonesia.
Pekerjaan : Advokat
No. KTA : 19.00201
Tgl berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024

2. Nama : MOCH. MAS’UD, S.H., M.H.

Tempat / Tgl lahir : Surabaya / 07 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Simorejo Sari B XIV/ 29, RT. 010, RW. 007,
Kel. Simomulyo Baru, Kec. Sukomanunggal,
Kota Surabaya
Status Kawin : Kawin
Kewarganegaraan : WNI.
Pekerjaan : Advokat
No. KTA : 0550.16.00.09
Tgl berakhirnya KTPA : 31 Desember 2025

Page 1 of 2
Advokat Dan Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “ HENDRO FERDYANTO &
PARTNERS”, berdomisili dan beralamat kantor di Jl. Petemon Kali 1 No. 11, Kota
Surabaya;
Untuk selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------------- PENERIMA KUASA;

------------------------------------------------------K H U S U S----------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mendampingi / dan atau mewakili
kepentingan hukum Pemberi Kuasa dalam mengajukan Permohonan Penetapan
Waris di wilayah hukum ( Juridiksi ) Pemberi Kuasa guna Pengajuan Permohonan
Penetapan Waris / dan atau persamaan guna untuk itu.

Selanjutnya Penerima Kuasa diberi hak untuk dapat membuat dan menyusun serta
menandatangani Permohonan ini dan mendaftarkan Permohonan / dan atau
persamaan guna untuk itu sebagaimana dimaksud di wilayah hukum Pengadilan
yang meliputi domisili Pemberi Kuasa, menghadiri persidangan, mengajukan
bukti-bukti baik bukti surat maupun bukti saksi, membayar biaya- biaya, meminta
dan menerima Surat-Surat/Salinan Penetapan/Salinan Putusan tersebut,
menghadap Ketua Pengadilan, Panitera, Hakim, Jurusita, ataupun institusi
penegak hukum lainnya, pendek kata penerima kuasa di beri hak untuk melakukan
segala tindakan hukum dan upaya hukum apapun sekalipun tidak disebut secara
rinci yang dianggap perlu dan berguna sehubungan dengan melaksanakan tugas
profesi sebagaimana yang telah diamanatkan Undang- Undang Advokat, asalkan
tidak bertentangan dengan norma-norma dan kaidah- kaidah hukum serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku (Hukum Positif).

Demikian Kuasa ini diberikan secara tegas dengan hak retentive dan hak untuk
melimpahkan wewenang baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain (Recht
Van Subtitutie) serta hak untuk menarik kembali wewenang yang dilimpahkan tersebut.

Surabaya, 24 Agustus 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

HENDRO FERDYANTO, S.H. IGNATIUS SUPAJAR MARWAN

MOCH. MAS’UD, S.H., M.H. DARYATI

Page 2 of 2