Surabaya, 29 Maret 2023

Hal.: Pemohon Penetapan atas beda nama antara HARIYADI

BUDIYANTO dengan EKO HARIYADI BUDIYANTO dan
merupakan subyek hukum seorang individu yang sama
serta tetap memakai nama EKO HARIYADI
BUDIYANTO.

Kepada Yth, :

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya

Alamat: Jl. Arjuno No.16-18, Sawahan, Kec. Sawahan, Surabaya, Kode Pos 60251
Telepon: (031) 5343907 Provinsi: Jawa Timur

Di –
Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MOCH. TAKIM, S.H.,M.H.

Tempat /Tanggal Lahir : Surabaya, 14 September 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pondok Mutiara Blok R 26 RT/RW 020/009 Kel.
Banjarbendo Kec.Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo.
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat/ Konsultan Hukum
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : S1
Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024
Nomor Induk KTPA : 19.04334

2. Nama : OKTAVINA ADHANI, S.H., M.Kn

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 20 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Syukur VII, RT/RW 002/015,
Kelurahan Sedati Gede,Kecamatan Sedati
Kabupaten Sidoarjo
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat/Konsultan Hukum
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : S2
NIK : 3578136010800001
Tanggal berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024
Nomor Induk KTPA : 23.23.31674
Penerima kuasa adalah Para Advokat/Konsultan Hukum pada “KANTOR ADVOKAT
ARN LAW FIRM” yang beralamat kantor di Pondok Mutiara Blok R-26 RT. 020 RW. 009
Kelurahan Banjar Bendo, Kecamatan Sidoarjo, Kabuapaten Sidoarjo,
Mobile/WA: 62-857-3013-2431; email: muhamadtakitmdanpartners2019@gmail.com. --
Untuk selanjutnya disebut sebagai -----------------------------------------PENERIMA KUASA.

Dalam hal Ini dapat bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama- sama, berdasarkan
Surat Kuasa Khusus tertanggal 15 Maret 2023 dan yang telah diregistrasi di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya (vide: Surat Kuasa terlampir), dari dan oleh
karenanya bertindak untuk dan atas nama:
Nama : EKO HARIYADI BUDIYANTO, DRS. AK.
Tempat/Tanggal Lahir : Surakarta, 26 Desember 1968
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN;
Alamat : Tenggilis Mejoyo Selatan 2/1 Surabaya RT.001 RW 002,
Kelurahan Tenggilis Mejoyo, Kecamatan Tenggilis Mejoyo,
Kotamadya Surabaya
NIK : 3578152612680004

Untuk selanjutnya disebut sebagai ------------------------------- PARA PEMBERI KUASA.

Dengan ini hendak mengajukan “Pemohon Penetapan beda nama HARJADI

BUDIYANTO dan HARYADI BUDIJANTO dengan EKO HARIYADI BUDIYANTO dan
merupakan subyek hukum seorang individu yang sama serta tetap memakai nama
EKO HARIYADI BUDIYANTO. Dan merupakan subyek hukum seorang individu
yang sama serta tetap memakai nama EKO HARIYADI BUDIYANTO.” Dengan
pertimbangan dan dasar hukum sebagai berikut :

1. Bahwa atas adanya Pemohon Penetapan beda nama antara HARJADI

BUDIYANTO dan HARYADI BUDIJANTO dengan EKO HARIYADI BUDIYANTO
dan merupakan subyek hukum seorang individu yang sama serta tetap
memakai nama EKO HARIYADI BUDIYANTO. disebabkan pada waktu lahir diberi
nama kedua orang tuanya adalah HARYADI BUDIYANTO;
2. Bahwa ketika mulai tumbuh dan berkembang menuju usia anak-anak, maka kakek
dari pemohon menginginkan atas nama dari HARIYADI BUDIYANTO ditambahkan
nama EKO sehingga atas nama dari Pemohon menjadi EKO HARIYADI
BUDIYANTO,hal ini dilakukan pada waktu itu berdasarkan keyakinan dari Kakeknya
atas tambahan namanya EKO dan menjadi EKO HARIYADI BUDIYANTO selalu
diberi nikmat rejeki yang berkah dan barokah serta sukses dalam perjalanan
hidupnya.
3. Bahwa EKO HARIYADI BUDIYANTO merupakan anak kandung dari hasil
perkawinan antara WAGIYONO (dalam KSK) atau disebut juga WAGIJONO (sesuai
dalam Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil
Kabupaten Sukoharjo Provinsi Jawa Tengah Nomer 686/Ind./1981 tanggal 30
Oktober 1981) dengan SRI SARYANTI (sesuai KSK dan atau disebut NYONYA
WAGIJONO);
4. Bahwa Pada tahun 1972 atas suami istri yang bernama WAGIYONO (dalam KSK)
atau disebut juga WAGIJONO (sesuai dalam Akta Kelahiran Pemohon yang
dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Sukoharjo Provinsi Jawa Tengah
Nomer 686/Ind./1981 tanggal 30 Oktober 1981) dengan SRI SARYANTI (sesuai
KSK dan atau disebut NYONYA WAGIJONO) dan merupakan orang tua dari
pemohontelah membeli 2 tanah yang terdiri dari tanah sawah dan tanah
pekarangan;
5. Bahwa atas tanah sawah dapat diterangkan atau dijelaskan sebagai berikut :
Terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kabupaten Sukoharjo, Kecamatan Bondasari
Desa/Kelurahan Mulur dengan luas 1720 M2 dahulu atas nama Bok
Djojodikromoalias Dirah. Lalu dibeli berdasarkan Akta Jual Beli Tanggal 6 Oktober
1973 dengan Nomer 40/1973 dan diatas namakan PEMOHON dengan nama
HARYADI BUDIYANTO, dengan Gambar Situasi tanggal 6 Juni 1973, dan telah
terbit Sertifikat Hak Milik Nomer 165;
6. Bahwa atas tanah pekarangan dapat diterangkan atau dijelaskan sebagai berikut:
Terletak di Provinsi Jawa Tengah,Kabupaten Sukoharjo, Kecamatan Bondosari
Desa/Kelurahan Mulur dengan luas 920 M2 dahulu atas nama TUMINAH. Lalu dibeli
berdasarkan Akta Jual Beli Tanggal 15 Desember 1972 dengan Nomer 139/1972
dan diatas namakan PEMOHON dengan nama HARJADI BUDIYANTO, dengan
Gambar Situasi tanggal 12 JuLi 1973, dan telah terbit Sertifikat Hak Milik Nomer
175;
7. Bahwa dengan berdasarkan fakta kronologis dan fakta hukum yang ada maka atas
nama pemohon ini mempunyai 3 (tiga) nama yang berbeda,terutama pada data
Sertifikat Hak Milik Nomer 165, Sertifikat Hak Milik Nomer 175 sedangkan pada
Kartu Tanda Penduduk, KSK dan Akta Kelahiran dan Buku Nikah atas nama
pemohon sama, yaitu EKO HARIYADI BUDIYANTO atau ditambahkan nama Gelar
S1, yaitu EKO HARIYADI BUDIYANTO DRS. AK., padahal secara fakta hukum
yang sama, yaitu PEMOHON dan tidak orang yang lainnya, atas perbedaan itu
terperinci kami uraikan di bawah ini ;
1. Nama Pemohon pada SHM Nomer 165 adalah HARYADI BUDIYANTO
2. Nama Pemohon pada SHM Nomer 175 adalah HARJADI BUDIYANTO
3. Nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk, KSK dan Akta Kelahiran dan
 Buku Nikah atas nama pemohon sama, yaitu EKO HARIYADI BUDIYANTO
atau ditambahkan nama Gelar S1, yaitu EKO HARIYADI BUDIYANTO DRS.
AK.
8. Bahwa Pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dari Permohonan
ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas mohon Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya,
berkenan memeriksa dan mengabulkan permohonan Penetapan atas beda nama antara
HARJADI BUDIYANTO dan HARYADI BUDIJANTO dengan EKO HARIYADI
BUDIYANTO dan merupakan subyek hukum seorang individu yang sama serta
tetap memakai nama EKO HARIYADI BUDIYANTO atau ditambahkan nama Gelar S1,
yaitu EKO HARIYADI BUDIYANTO DRS. AK. Dengan Putusan dalam Permohonan ini
dengan menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan dan melakukan penetapan atas beda nama antara HARJADI
BUDIYANTO dan HARYADI BUDIJANTO dengan EKO HARIYADI
BUDIYANTO dan merupakan subyek hukum seorang individu yang sama
serta tetap memakai nama EKO HARIYADI BUDIYANTO atau ditambahkan
nama Gelar S1, yaitu EKO HARIYADI BUDIYANTO DRS. AK.
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Hormat Kami,
KANTOR ARN LAW FIRM
Kuasa Hukum Para Pemberi Kuasa

(MOCH. TAKIM, S.H., M.H.) (OKTAVINA ADHANI, S.H., M.Kn)