Kepada YTH :
Ketua Pengadilan Agama Blitar
di Blitar
Assalamu’alaikum,WR,WB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
AGUS WAHYUDI,SH, Pekerjaan Advokat yang beralamat di Perumahan Griya Permata Alam
Blok NA 18, Desa Ngijo, Kec Karangploso, Kab Malang.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa :
Nama : NIKMATU ZULAIKAH binti GIYAT
No KTP : 3505184611930001
Tempat tanggal/lahir : Blitar, 26-11-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : TKW
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat di Indonesia : Dsn Sidorejo, RT 04, RW 03, Desa Sidorejo, Kec Doko,Kab Blitar
Nomor Paspor : c8336964
Nomor ID Hongkong : WX 4509992
Alamat di Luar Negeri : 6 TAKHONG ST WHAMPOA GARDEN BAUHINIA MANSION BLK
8,6F FLAT H,KLN,HONGKONG
Selanjutnya mohon disebut sebagai ‘PEMBERI KUASA’
Berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 12 Maret 2023 selanjutnya mohon disebut
“PENGGUGAT”.
Dengan hormat, dengan ini mengajukan gugatan cerai terhadap;
Nama : YONO bin EKSAN
Tempat tanggal/lahir : Lamongan, 18- 08-1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : swasta
Alamat sebelumnya : Dusun Sedah RT 01/RW 07, Desa Pule, Kec Modo, Kab Lamongan
Selanjutnya mohon disebut sebagai ‘TERGUGAT’
Berdasarkan alasan dan dalil-dalil tersebut diatas mohon agar Ketua Pengadilan Agama Blitar
Cq Majelis Hakim segera memanggil penggugat dan tergugat untuk dapat diperiksa dan
mengadili perkara ini selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
PRIMER
1. Mengabulkan gugatan penggugat untuk seluruhnya.
2. Menjatukan jatuh talak satu ba’in sughro penggugat NIKMATU ZULAIKAH binti GIYAT
dari tergugat YONO bin EKSAN
3. Membebankan biaya sesuai hukum.
SUBSIDER
Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et
bono).
Demikian atas terkabulnya gugatan ini , penggugat menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum WR,WB.
Hormat kami,
Kuasa Hukum Penggugat
AGUS WAHYUDI,SH