Kepada Yth.

,
Majelis Hakim Perkara Perdata
Dalam Gugatan Bantahan Pihak Ke Tiga
(Daden Verzet) Nomer 920/Pdt.Bth/2023/PN.Sby
Di Pengadilan Negeri Surabaya
Jl. Arjuno Nomer 16-18, Sawahan, Kec. Sawahan, Kota Surabaya, Jawa Timur
60251
Di
TEMPAT

Perihal : Penyampaian Daftar Bukti Surat Terlawan I dan Terlawan pada Gugatan
Perlawanan Pihak Ketiga (Derden Verzet)

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : PAWIT SYARWANI, S.H.

Tempat /Tanggal Lahir : Ciamis, 08 Januari 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bumi Candi Asri J2/43 RT/RW 003/004
Desa Ngampelsari, Kecamatan Candi,
Kabupaten Sidoarjo.
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : S1
Tanggal berakhirnya KTPA : 3 Nopember 2024
Nomor Induk KTPA : 3515070801660006

2. N a m a : AHMAD MUSHONNEF, S.H.

Umur : 45 tahun.
Tempat /Tanggal Lahir : Sidoarjo, 26 Maret 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tambak Sumur Nomer 19 RT.001 RW.001
Desa Tambak Sumur,Kecamatan Waru
Kabupaten Sidoarjo
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Advokat
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan : S1
Tanggal berakhirnya KTPA: 31 Desember 2024
Nomor Induk KTPA : 20.03629

Para Penerima kuasa adalah Para Advokat/ Konsultan Hukum pada “KANTOR ADVOKAT

Halaman - 1
ACHMAD MUSHONNEF DAN PARTNERS” yang beralamat kantor di Dusun Tambak Sumur
Nomer 19 RT.001 RW.00,Desa Tambak Sumur,Kecamatan Waru, Kabupaten
Sidoarjo,email:kantorahmadmushonnefdanpartners2019@gmail.com. Dalam hal ini bertindak
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 10 Oktober 2023, untuk dan atas nama serta sah
mewakili kepentingan hukum pemberi kuasa, yaitu :
1. DONNY SOEWOYO,DRG., Laki-laki, tempat/ Tgl. Lahir di Tebing Tinggi, 13 Maret 1957,
pekerjaan wiraswasta, alamat di Manyar Kartika Barat 5-C RT. 002 RW.010, Kelurahan
Menur Pumpungan, Kecamatan Sukolilo, Kotamadya Surabaya,3578091606570003----------
------------------------------------------------------------------------------------------ TERLAWAN I ;
2. MIMI NASUTION,S.E Laki-laki, tempat/ Tgl. Lahir di Pematang Siantar, 13 Maret 1957,
pekerjaan wiraswasta, alamat di di Manyar Kartika Barat 5-C RT. 002 RW.010, Kelurahan
Menur Pumpungan, Kecamatan Sukolilo, Kotamadya Surabaya,3578094101570002----------
------------------------------------------------------------------------------------------TERLAWAN I I;
Dengan mengajukan Daftar Bukti Surat Terlawan I dan Terlawan II Dalam Gugatan Bantahan
Pihak Ke Tiga (Daden Verzet) Nomer 920/Pdt.Bth/2023/PN.Sby, sebagai berikut :

DAFTAR BUKTI SURAT DARI TERLAWAN I dan TERLAWAN II

Perkara Nomor 920/Pdt.Bth/2023/PN Sby
ANTARA

1. DONNY SOEWOYO,DRG----------------------------------------------------------TERLAWAN I ;
2. MIMI NASUTION,S.E -------------------------------------------------------------- TERLAWAN I I;

LAWAN

LUKMANUL HAKIM-------------------------------------------------------------------- PELAWAN;

Kami selaku Penerima Kuasa, dengan ini menyampaikan bukti-bukti surat yang telah
dilegalisir( dicocokkan dengan aslinya dan atau Copynya) dan telah dibubuhi materai,
sebagaimana kami uraikanpada halaman lain dari bukti surat ini kami sampaikan, sebagai
berikut :

NO KODE JENIS SURAT KETERANGAN

BUKTI
1 P–I COPY DARI ASLI Bukti Untuk Menunjukkan :
Identitas dari TERLAWAN I
KTP TERLAWAN I DONNY SOEWOYO,DRG., Laki-laki,
tempat/ Tgl. Lahir di Tebing Tinggi, 13
NIK. 3578091606570003 Maret 1957, pekerjaan wiraswasta,
alamat di Manyar Kartika Barat 5-C RT.
002 RW.010, Kelurahan Menur
Pumpungan, Kecamatan Sukolilo,
Kotamadya Surabaya
2 P – II COPY DARI ASLI Bukti Untuk Menunjukkan :
Identitas dari TERLAWAN II

Halaman - 2
 KTP TERLAWAN II
NIK. 3578094101570002
3 P-III COPY DARI COPY
Sertipikat Hak Milik Nomor 969
,Desa Menurpumpungan,
Kecamatan Sukolilo
4 P – IV COPY DARI asli
Pegangan penjual atas Kwitansi
Pembayaran I Tertanggal 1
januari 2013 sebesar Rp.
975.000.000,- (sembilan ratus
tujuh puluh lima juta rupiah )
MIMI NASUTION,S.E Laki-laki, tempat/
Tgl. Lahir di Pematang Siantar, 13
Maret 1957, pekerjaan wiraswasta,
alamat di di Manyar Kartika Barat 5-C
RT. 002 RW.010, Kelurahan Menur
Pumpungan, Kecamatan Sukolilo,
Kotamadya Surabaya
Bukti Untuk Menunjukkan :
Bukti kepemilikan tanah seluas 402
m2 berikut bangunan diatasnya
terletak di Kelurahan
Menurpumpungan, Kecamatan
Sukolilo, Kota Surabaya, Provinsi
Jawa Timur, sesuai SHM No. 195
atas nama Nyonya Mini Nasution
Sarjana Ekonomi (saat ini telah
beralih hak menjadi atas nama
LUSIÁTI FAUZIE, SE) setempat
dikenal Jalan Manyar Kartika 5/C
Surabaya
Bukti Untuk Menunjukkan :
Adanya bukti pegangan penjual telah
menerima pembayaran I pada
tanggal 1 Janari 2013 sebesar Rp.
975.000.000,- (sembilan ratus tujuh
puluh lima juta rupiah )atas jual beli
tanah dan bangunan seluas 402 m2
berikut bangunan diatasnya terletak
di Kelurahan Menurpumpungan,
Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya,
Provinsi Jawa Timur, sesuai SHM No.
195 atas nama Nyonya Mini Nasution
Sarjana Ekonomi (saat ini telah
beralih hak menjadi atas nama
LUSIÁTI FAUZIE, SE) setempat
dikenal Jalan Manyar Kartika 5/C
Surabaya.
Halaman - 3
5 P–V COPY DARI asli Bukti Untuk Menunjukkan :

Pegangan penjual atas Kwitansi

Adanya bukti pegangan penjual
Pembayaran II Tertanggal 5
telah menerima pembayaran II pada
oktober 2013 sebesar Rp.
tanggal 5 Oktober 2013 sebesar Rp.
975.000.000,- (sembilan ratus
975.000.000,- (sembilan ratus tujuh
tujuh puluh lima juta rupiah )
puluh lima juta rupiah )atas tanah
dan bangunan seluas 402 m2
berikut bangunan diatasnya terletak
di Kelurahan Menurpumpungan,
Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya,
Provinsi Jawa Timur, sesuai SHM
No. 195 atas nama Nyonya Mini
Nasution Sarjana Ekonomi (saat ini
telah beralih hak menjadi atas nama
LUSIÁTI FAUZIE, SE) setempat
dikenal Jalan Manyar Kartika 5/C
Surabaya.

6 P – VI COPY DARI asli Bukti Untuk Menunjukkan :

Pegangan penjual atas Kwitansi

Adanya bukti pegangan penjual telah
Pembayaran III Tanggal 1 Januari
menerima pembayaran III pada
2014 sebesar Rp. 975.000.000,-
tanggal 1 Januari 2014 sebesar Rp.
(sembilan ratus tujuh puluh lima
975.000.000,- (sembilan ratus tujuh
juta rupiah )
puluh lima juta rupiah )atas jual beli
tanah dan bangunan seluas 402 m2
berikut bangunan diatasnya terletak
di Kelurahan Menurpumpungan,
Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya,

Halaman - 4
 Provinsi Jawa Timur, sesuai SHM
No. 195 atas nama Nyonya Mini
Nasution Sarjana Ekonomi (saat ini
telah beralih hak menjadi atas nama
LUSIÁTI FAUZIE, SE) setempat
dikenal Jalan Manyar Kartika 5/C
Surabaya
7 P-VII COPY DARI asli Bukti Untuk Menunjukkan :

Kwitansi Pembayaran IV
Adanya bukti pembayaran III tertanggal
tertanggal 01 Desember 2014
01 Desember 2014 sebesar Rp.
sebesar Rp. 975.000.000,-
975.000.000,- (sembilan ratus tujuh
(sembilan ratus tujuh puluh lima
puluh lima juta rupiah ) atas jual beli
juta rupiah )
tanah seluas 402 m2 berikut bangunan
diatasnya terletak di Kelurahan
Menurpumpungan, Kecamatan Sukolilo,
Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur,
sesuai SHM No. 195 atas nama Nyonya
Mini Nasution Sarjana Ekonomi (saat ini
telah beralih hak menjadi atas nama
LUSIÁTI FAUZIE, SE) setempat dikenal
Jalan Manyar Kartika 5/C Surabaya
8 P-VIII COPY DARI ASLI Bukti Untuk Menunjukkan :

ADANYA bukti pernyataan atas

Salinan Surat Pernyataan
adanya jual beli secara di angsur
Rincian Pembayaran Tulis
untuk tanah dan banguna seluas
tangan tanggal 1 Desember 2014
402 m2 berikut bangunan diatasnya
terletak di Kelurahan
Menurpumpungan, Kecamatan
Sukolilo, Kota Surabaya, Provinsi
Jawa Timur, sesuai SHM No. 195
atas nama Nyonya Mini Nasution
Sarjana Ekonomi (saat ini telah
beralih hak menjadi atas nama
LUSIÁTI FAUZIE, SE) setempat
dikenal Jalan Manyar Kartika 5/C
Surabaya
Halaman - 5
 SIDOARJO, 31 JANUARI 2024
Hormat Kami,

Kantor Hukum AHMAD MUSHONNEF AND PARTNERS

(AHMAD MUSHONNEF, S.H.) (PAWIT SYARWANI, S.H.)

Halaman - 6
,

,-

,-

,-

,-

,-

,-

,-
/