Mengetahui,
Kepala Desa Peleyan
MUNAKIP
SAKSI-SAKSI:
1. SRI INDAYANA ...................................
2. CULIA NINGSIH ....................................
3. SRI WAHYUNI ....................................
4. AGUS PRAWIRO ....................................
1.
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN PANARUKAN
KANTOR DESA PELEYAN
Jln. Raya Alasmalang No. 08 Tlp.(0338)
Nama : SUDIYONO
Jabatan : Kepala Desa Peleyan
KEPERLUAN : Orang tersebut diatas benar - benar Berdomisili di Kp. Krajan RT. 02 / RW. 02 Desa
Peleyan Kecamatan Panarukan, Kabupaten Situbondo, Dan Orang tersebut diatas
telah kehilangan KK