SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : ASIYA
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT 03 RW 01 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I (Satu))

2. Nama : SUBAIDA
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,04 Agustus 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 01 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke II
(Dua))

Pada hari ini Jum’at Tanggal 23 April 2021 kami pihak ke I (Satu) telah menjual kepada pihak ke II
(Dua) sebidang tanah Pekarangan yang terletak di Desa Curah Cottok dengan No. Petok ; 434 / Persil.15/D.I
Luas keseluruhan 3770 M2 Atas nama ASIYA,Dengan Bukti hak milik Sertipikat No:12351002100086,
dengan batas batas yang di jual sebagai berikut :

Utara : Pekarangan ASIYA

Timur : Pekarangan NARIS
Selatan : Pekarangan ABDULLAH SIDIQ
Barat : Pekarangan JALAN

Di jual sebagian seluas + 646 M2 (19 m x 34 m ) seharga Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta
Rupiah ) telah dibayar lunas oleh pihak ke II (Dua) kepada pihak ke I (Satu) pada hari dan tanggal tersebut di
atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II
Materai 6000

ASIYA SUBAIDA

Saksi – Saksi Mengetahui

Kepala Desa Curah Cotok
1.HOSDIYANTO 1. ................................

2.SAHRUS 2. ............................
SAMSURI

3.SALWI/P.JASWATI 3. .................................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : HJ.HOYRIYAH
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,17 Januari 1970
NIK : 3512105701700005
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT 01 RW 01 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I (Satu))

2. Nama : HOSDIYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,06 APRIL 1977
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 01 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke II
(Dua))

Pada hari ini Senin Tanggal Mei 2021 kami pihak ke I (Satu) telah menjual kepada pihak ke II
(Dua) sebidang tanah Pekarangan yang terletak di Desa Curah Cottok dengan No. Petok ; 334 /
Persil.33/D.II Luas keseluruhan M2 yang telah di sertipikat atas nama Pihak Ke I (Satu)Atas nama
HJ.HOYRIYAH,Dengan Bukti hak milik Sertipikat No: , dengan batas batas yang di jual
sebagai berikut :

Utara : Mushollah dan Jalan Antar Desa

Timur : Pekarangan SARAH / HJ.NIKMATILLAH
Selatan : Pekarangan H.SYAMRONI
Barat : Pekarangan HJ.HOYRIYAH

Di jual sebagian seluas + M2 ( mx m ) seharga Rp. 70.000.000,- (Tujuh Puluh Juta

Rupiah ) telah dibayar sebagian oleh pihak ke II (Dua) kepada pihak ke I (Satu) yang sampai saat di buat
perjanjian ini sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) (kwitansi terlampir).

Adapaun Hal hal lain yang menjadi kesepakatan adalah sebagai berikut :
1. Pihak Ke II (Dua) akan melunasi pembayaran Jual beli tersebut pada saat proses balik nama (Akta
Jual Beli).
 2. Terhitung sejak perjanjian ini di buat,maka puhak ke I ( Satu) memberikan Hak kepada Pihak Ke II
(Dua) untuk menggarap/Menggunakan Tanah tersebut (Tanah tersebut di kuasakan kepada Pihak Ke
II (Dua) sambil menunggu proses Balik Nama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

Materai 6000

HJ.HOYRIYAH HOSDIYANTO

Saksi – Saksi Mengetahui

Kepala Desa Curah Cotok
1. 1. ................................

2. 2. ............................
SAMSURI

3. 3. .................................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : ASIYA
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT 03 RW 01 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I (Satu))

2. Nama : SUBAIDA
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,04 Agustus 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 01 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke II
(Dua))

Pada hari ini Jum’at Tanggal 23 April 2021 kami pihak ke I (Satu) telah menjual kepada pihak ke II
(Dua) sebidang tanah Pekarangan yang terletak di Desa Curah Cottok dengan No. Petok ; 434 / Persil.15/D.I
Luas keseluruhan 3770 M2 Atas nama ASIYA,Dengan Bukti hak milik Sertipikat No:12351002100086,
dengan batas batas yang di jual sebagai berikut :

Utara : Pekarangan ASIYA

Timur : Pekarangan NARIS
Selatan : Pekarangan ABDULLAH SIDIQ
Barat : Pekarangan JALAN

Di jual sebagian seluas + 646 M2 (19 m x 34 m ) seharga Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta
Rupiah ) telah dibayar lunas oleh pihak ke II (Dua) kepada pihak ke I (Satu) pada hari dan tanggal tersebut di
atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II
Materai 6000

ASIYA SUBAIDA

Saksi – Saksi Mengetahui

Kepala Desa Curah Cotok
1.HOSDIYANTO 1. ................................

2.SAHRUS 2. ............................
SAMSURI

3.SALWI/P.JASWATI 3. .................................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : RISKIYAH
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Aeng Celleng Desa Peleyan Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : ERSIH
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Dusun Krajan RT 01 RW 01 Desa Juglangan Kecamatan Panji.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Jum’at Tanggal 04 September 2020 kami pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II
sebidang tanah sawah yang terletak di Desa Curah Cottok dengan No. Petok ; 26 / Persil.4/S.II Luas + 1.000
M2 Atas nama B. ALI SUBINA yang telah di kuasai oleh PIHAK Ke I secara Jual Beli dari Pemilik Pertama
dengan batas batas SBB:

Utara : Sawah ERSIH

Timur : Sawah H.FAUZI
Selatan : Sawah H.FAUZI
Barat : Sawah .....................

Di jual seluas + 1.000 M2 seharga Rp. 27.000.000,- ( Dua Puluh Tujuh Juta Rupiah ) telah dibayar
lunas oleh pihak ke II kepada pihak ke I pada hari dan tanggal tersebut di atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II
Materai 6000

RISKIYAH ERSIH

Saksi – Saksi Mengetahui

Kepala Desa Curah Cotok
1.JAMALUDIN 1. ................................

2.H. FAUZI 2. ............................

SAMSURI

3.HOSDIYANTO 3. .................................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : JUNAIDI ABDILLAH

Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun RT RW Desa Juglangan
Kecamatan Panji.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : JUNAIDI
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 01 RW 03 Desa Curah Cotok Kecamatan
kapongan
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Selasa Tanggal 28 Mei 2019 kami pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II sebidang
tanah sawah yang terletak di Desa Curah Cottok dengan No. Petok ; 304 / Persil.5/S.II Luas + 2.000 M2
Atas nama P. RUS al. H.ABDULLAH dengan batas batas SBB:

Utara : Sawah ..............................

Timur : Sawah ASHARI dan sawah Dayat
Selatan : Sawah SAMAYO
Barat : Sawah PAK JON

Di jual seluas + 2.000 M2 seharga Rp. 39.000.000,- ( Tiga Puluh Sembilan Juta Rupiah ) telah
dibayar lunas oleh pihak ke II kepada pihak ke I pada hari dan tanggal tersebut di atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II
Materai 6000

JUNAIDI ABDILLAH
JUNAIDI

Saksi – Saksi Mengetahui

Plh.Kepala Desa Curah Cotok
1.BAGAS IBNU MAKKI 1. ................................

2.H. MAKKI 2. ............................

HOSDIYANTO

3.NASIRUDDIN 3. .................................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : HUDAIFA
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1971
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Peleyan Celleng RT 002 RW 003 Desa Peleyan
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : P. SADIQ
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Tanah Anyar Desa Kilensari Kecamatan Panarukan
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Selasa Tanggal 28 Agustus 2019 saya pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II
sebidang tanah sawah milik sendiri dari warisan orang tua yang terletak di Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan dengan No. Petok ; 184 / Persil.4/S.II Luas + 2.000 M2 Atas nama MASDAR FAUZI dengan
batas batas SBB:

Utara : Sawah HUDAIFA

Timur : Sawah HAJI DADA
Selatan : Sawah SADUN
Barat : Sawah HAJI IMRON

Di jual seluas + 2.000 M2 seharga Rp. 60.000.000,- ( Enam Puluh Juta Rupiah ) telah dibayar lunas
oleh pihak ke II kepada pihak ke I pada hari dan tanggal tersebut di atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II
Materai 6000

HUDAIFA
P. SADIQ

Saksi – Saksi

1.SUPYONO 1. ................................

2.AHMAD RIDWAN 2. ............................

3.HOSDIYANTO 3. .............................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : HAMSIN
Tempat,tanggal Lahir : 13 Januari 1978
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 01 RW 04 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : SAMSURI
Tempat,tanggal Lahir : 12 Pebruari 1972
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Krajan RT 01 RW 02 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke II )

Pada hari ini Senin Tanggal 24 Juni 2019 kedua belah pihak telah membuat pernyataan bersama
tentang Jual Beli Tanah tegal dengan Isi pernyataan sebagai Berikut :
1. Pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II sebidang tanah Tegal yang terletak di Desa Curah
Cottok dengan No. Petok ; 302 / Persil.47 /D IV Luas Asal + 17.200 M2 Atas nama RAKJA al
B.SUMARNI yang telah di Sertipikat sebagian atas nama ASNIJA di jual seluas + 7000 M2 dengan
batas batas SBB:

Utara : Tegal Zainur Rasyidi dan Tegal Mahdi bil Faqih

Timur : Jalan
Selatan : Tegal Mahdi bil Faqih
Barat : Tegal Zainur Rasyidi
seharga Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah) .

2. Pihak Kedua Telah membayar Kepada Pihak Kedua dengan nilai Uang Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh
Lima Juta Rupiah) dengan rincian pembayaran sebagai berikut :
- Yang pertama membayar Rp. 5000.000,- (Lima Juta Rupiah)
- Yang kedua membayar Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah)
- Yang ketiga membayar Rp. 7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah)
- Yang ke empat membayar dengan sepeda Motor yang di taksir dengan harga Rp. 5.000.000,-
( Lima juta Rupiah)
 3. Pihak Ke I mengaku telah menerima sejumlah uang dan barang senilai tersebut pada poin 2.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II
Materai 6000

HAMSIN
SAMSURI

Saksi – Saksi

1.H.HISBULLAH 1. ................................

2.................................. 2. ............................
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. a. Nama : AMSANI
Tempat,tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 01 RW 03 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
b. Nama : MISTI
Tempat,tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 01 RW 03 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Pemberi Hibah Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I
(Satu))

2. a. Nama : JASMINA
Tempat,tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 01 RW 03 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
b. Nama : HATIDJA
Tempat,tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 01 RW 03 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penerima Hibah Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke II
(Dua) ) .
Bahwa Pihak I (satu) adalah ahli waris dari almarhum Salidin al P. Rahma yang meninggal dunia
pada tahun 2001 dan meninggalkan harta warisan berupa dua bidang Tanah Sawah yang terletak di Desa
Curah Cottok Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo,yang pertama terletak di Persil 5 /S. II Nomor
Petok 144 Luas = + 2.010 M2 dengan Batas batas sebagai berikut :
- Utara : Sawah Samayo
- Barat : Irigasi
- Selatan : Ganjaran Kades
- Timur : Sawah H. Hosen
Dan Bidang yang kedua terletak di Persil 3 / S. I Nomor Petok 340 Luas = + 2.570 M2 dengan Batas batas
sebagai berikut :
- Utara : Irigasi
- Barat : Sawah Hasyim Asy’ari
- Selatan : Sawah Rawi
- Timur : Sawah P.Hatim

Pada hari ini Jum’at Tanggal 30 Agustus 2019 Pihak Ke I (satu) telah menghibahkan Tanah tersebut
kepada Pihak Ke II (Dua) dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Untuk Sawah yang terletak di Persil 5 /S. II Nomor Petok 144 dengan Luas dan Batas batas
sebagaimana tersebut di atas di Hibahkan Kepada Jasmina.
2. Untuk Sawah yang terletak di Persil 3 / S. I Nomor Petok 340 dengan Luas dan Batas batas
sebagaimana tersebut di atas Di hibahkan kepada Hatidja.
3. Di karenakan Pihak Ke II (Dua) masih memiliki Saudara Kandung yang bernama Ratnawati yang
dalam hal ini Tidak mendapatkan bagian Harta Warisan,maka sebagai Gantinya masing masing dari
Pihak Ke II (dua) ( Jasmina dan Hatidja) akan memberikan uang kepada Ratnawati sejumlah masing
masing Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah),jadi jumlah uang yang akan di terima oleh Ratnawati
yaitu : Rp. 5.000.000,- X 2 = Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah).
4. Uang sejumlah tersebut di atas akan di serahkan oleh Pihak Ke II (Dua) kepada Ratnawati paling
Lambat pada saat anak dari Ratnawati yang bernama Ulin Nikmah akan menikah.

Demikian surat pernyataan Hibah ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

1. AMSANI : .................... 1. JASMINA : ....................

Materai 6000

2. MISTI : .....................
2. HATIDJA : .....................

MengeKepala
Saksi – Saksi

1...................................... 1. ..............................

2...................................... 2. ............................ SAMSURI

3....................................... 3. ............................

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

 Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : HUDAIFA
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1971
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Peleyan Celleng RT 002 RW 003 Desa Peleyan
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : ERSIH
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,16 Juli 1966
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Krajan Celleng RT 001 RW 001 Desa Juglangan
Kecamatan Panji.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Rabu Tanggal 04 September 2019 saya pihak ke I telah menjual kepada pihak
ke II sebidang tanah sawah miliknya sendiri dari warisan orang tuanya yang terletak di Desa Curah
Cottok Kecamatan Kapongan Kapongan dengan No. Petok ; 184 / Persil.3/S.I Luas + 2.390 M2
Atas nama MASDAR / P. FAUZI dengan batas batas SBB:

Utara : Sawah Abdur Rahman

Timur : Sawah Fauzi
Selatan : Sawah H.Dada dan sawah Hudaifa
Barat : Sawah Mul

Di jual seluas + 2.390 M2 seharga Rp. 56.000.000,- ( Lima Puluh Enam Juta Rupiah )
telah dibayar lunas oleh pihak ke II kepada pihak ke I pada hari dan tanggal tersebut di atas
(kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

Materai 6000

HUDAIFA ERSIH

Saksi – Saksi Mengetahui :

Kepala Desa Curah Cottok
1.THAYYIB 1. ................................

2.HOSDIYANTO 2. .............................

SAMSURI
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : HUDAIFA
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1971
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Peleyan Celleng RT 002 RW 003 Desa Peleyan
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : FAUZI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Juglangan Kecamatan Panji.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Kamis Tanggal 09 April 2020 saya pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II
sebidang tanah Pekarangan miliknya sendiri dari warisan orang tuanya yang terletak di Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan Kapongan dengan No. Petok ; 319 / 20/D.II yang telah di Sertipikat atas nama FAUZI
dengan nomor Sertipikat : 166, yang pada Musyawarah tanggal 22 Mei 2018 telah sepakat di bagi dua
dengan kakaknya (Fauzi),dengan batas batas sebagai berikut :

Utara : Pekarangan Samsul

Timur : Pekarangan Fauzi
Selatan : Jalan Antar Desa
Barat : PekaranganB. Artatik

Di jual kepada Fauzi seharga Rp. 53.000.000,- ( Lima Puluh Tiga Juta Rupiah ) telah dibayar lunas
oleh pihak ke I (satu) kepada pihak ke II (Dua) pada hari dan tanggal tersebut di atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

Materai 6000

HUDAIFA FAUZI

Saksi – Saksi Mengetahui :

Kepala Desa Curah Cottok
1.HAERANI 1. ................................

2.AHMAD RIDWAN : .......................

SAMSURI
3. HOSDIYANTO 3. .............................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : ASMAWATI
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,11 Juni 1985
No. NIK : 3512075106850002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 001 RW 004 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I )

2. Nama : JASULI
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1989
No. NIK : 3512100107890020
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 001 RW 004 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Sabtu Tanggal 14 September 2019 saya pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II
sebidang tanah sawah miliknya sendiri dari warisan orang tuanya yang terletak di Desa Juglangan Kecamatan
Panji Luas + 1000 M2 dengan batas batas SBB:

Utara : Sawah Jasuli

Timur : Irigasi
Selatan : Sawah H.Sutipyo
Barat : Sawah Hosdiyanto

Di jual seluas + 1000 M2 seharga Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ) telah dibayar lunas
oleh pihak ke II kepada pihak ke I pada hari dan tanggal tersebut di atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

Materai 6000

ASMAWATI JASULI

Saksi – Saksi

1. SUYARI 1. ................................

2. HOSDIYANTO 2. .............................

4. THAYYIB/P.KUMAR : ............................
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH SAWAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. a. Nama : ARYONO
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1958
No. NIK : 3512100107580221
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sumber Gayam RT 002 RW 005 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
b. Nama : NIWARI
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1969
No. NIK : 3512100107690090
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sumber Gayam RT 002 RW 005 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penjual Selanjutnya Disebut pihak Pihak Ke I (Satu) )
2. Nama : JASULI
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1989
No. NIK : 3512100107890020
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Sumber Wringin RT 001 RW 004 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Pembeli Selanjutnya Disebut Pihak Pihak KE II )

Pada hari ini Sabtu Tanggal 14 September 2019 saya pihak ke I telah menjual kepada pihak ke II
sebidang tanah sawah miliknya sendiri dari warisan orang tuanya yang terletak di Desa Juglangan Kecamatan
Panji Luas + 1000 M2 dengan batas batas SBB:

Utara : Sawah Jasuli

Timur : Irigasi
Selatan : Sawah H.Sutipyo
Barat : Sawah Hosdiyanto

Di jual seluas + 1000 M2 seharga Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ) telah dibayar lunas
oleh pihak ke II kepada pihak ke I pada hari dan tanggal tersebut di atas (kwitansi terlampir).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

Materai 6000

ASMAWATI JASULI

Saksi – Saksi

3. SUYARI 1. ................................

4. HOSDIYANTO 2. .............................
5. THAYYIB/P.KUMAR : ............................
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : BUNADI
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01-07-1957
No. NIK : 3512100107570080
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : KP. Sumber Gayam RT 02 RW 05 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan Kabupaten Situbondo.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menghibahkan sebagian Tanah Pekarangan Milik Saya kepada
Pemerintah Desa Curah Cottok untuk di jadikan Jalan yang berlokasi di KP. Sumber Wringin RT 01 RW 04
Desa Curah Cottok,dengan Data Tanah Sebagai berikut :
Likasi Tanah : No. Petok 135 No. Persil : 9 D. I
Ukuran yang di hibahkan : Panjang : 22 Meter Lebar 1,5 Meter
Batas batas :

Utara : Pekarangan Bunadi

Timur : Jalan Desa
Selatan : Pekarangan Solehana
Barat : Pekarangan Mina

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat atas
kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun untuk kepentingan umum dan saya di bersedia di tuntut
secara hukum apabila Pernyataan ini tidak benar.

Curah Cottok,14 Oktober 2019

Saksi – Saksi Yang Menghibahkan

1. MATYONO 1. ................................ Materai 6000

2. SAMSURI 2. ............................. BUNADI

3. HOSDIYANTO : ............................

Mengetahui :
PJ. Kepala Desa Curah Cottok

...........................................................
 SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN HIBAH TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : BUNADI
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01-07-1957
No. NIK : 3512100107570080
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : KP. Sumber Gayam RT 02 RW 05 Desa Curah Cottok Kecamatan
Kapongan Kabupaten Situbondo.

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini Rabu Tanggal Enam Bulan September Tahun Dua ribu
Sembilan Belas saya menyatakan Mencabut Surat Pernyataan Hibah Sebidang Tanah Pekaranagan yang telah
di hibahkan kepada Desa untuk di jadikan jalan tertanggal 14 Oktober 2019,dengan berbagai macam
pertimbangan. Adapaun Data Tanah yang telah di hibahkan tersebut adalah Sebagai berikut :
Lokasi Tanah : No. Petok 135 No. Persil : 9 D. I
Ukuran yang di hibahkan : Panjang : 22 Meter Lebar 1,5 Meter
Batas batas :

Utara : Pekarangan Bunadi

Timur : Jalan Desa
Selatan : Pekarangan Solehana
Barat : Pekarangan Mina

Namun Demikian saya berjanji beserta ahli waris saya tidak akan menutup Jalan yang pernah di
Berikan oleh Alamarhum Enik/P.Mutasir dan telah di jadikan jalan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat atas kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun untuk kepentingan umum dan saya di bersedia di tuntut secara
hukum apabila Pernyataan ini tidak benar.

Curah Cottok,06 September 2019

Saksi – Saksi Yang Menghibahkan

1. MATYONO 1. ................................
Materai 6000

2. SAMSURI 2. .............................
BUNADI

3. HOSDIYANTO : ............................

4. SOLEHUDDIN : .........................

Mengetahui :
PJ. Kepala Desa Curah Cottok

TEGUH WIBOWO, S.E

 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH PEKARANGAN

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : KUSNAN
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01-07-1947
No. NIK : 351208010747001
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Klampokan RT 003 RW 004
Kecamatan Panji.
( Sebagai Pemberi Hibah Selanjutnya Disebut Pihak Ke I )

2. Nama : HADIA
Tempat,Tanggal Lahir : Situbondo,01 Juli 1952
No. NIK : 35121041107520051
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT 001 RW 007 Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan.
( Sebagai Penerima Selanjutnya Disebut Pihak KE II )

Pada hari ini Selasa Tanggal 01 Oktober 2019 saya pihak ke I (Kuusnan adalah ahli waris dari
Suramya) menyatakan bahwa
telah menghibahkan kepada pihak ke II sebidang tanah pekarangan yang terletak di Desa Curah Cottok
Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo denngan Luas + 500 M2 Persil 43 No.Petok 470 dengan batas
batas sebagai berikut :

Utara : Pekarangan B.Nuh

Timur : Pekarangan B.Arma
Selatan : Pekarangan Surip
Barat : Jalan

Di hibahkan seluas + 500 M2 oleh pihak ke I kepada pihak ke II pada hari dan tanggal tersebut di
atas .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pihak KE I PIHAK KE II

Materai 6000

KUSNAN HADIA

Saksi – Saksi Mengetahui :

Plt. Kepala Desa Curah Cottok
1. MARWITO 1. ................................
2. MOLYADI 2. .............................

HOSDIYANTO
3. THAYYIB/P.KUMAR : ............................