SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Eja Maidian Saputra
Tempat/tgl Lahir : Pakan Raba’a, 26 Mei 1991
Suku : Sikumbang
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP (NIK) : 1311012606920005
Alamat : Mukti Tama Kel. Sungai Kunyit, Kec.
Sangir Balai Janggo, Kab. Solok Selatan

Disebut sebagai Pihak I (Pertama),

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam pengurusan sertifikat ladang yang terletak di
jorong Sungai Kapur yang bersepadan dengan :
Nama Lengkap : Adi Syaf Putra
Tempat/tgl Lahir : Sawahlunto, 26 Desember 1982
Suku : Limau Panjang
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP (NIK) : 1311032612820002
Alamat : Blok H 04, Kel. Koto Lalang, Kec, Lubuk
Kilangan, Kota Padang

Disebut sebagai Pihak II (Kedua),

Pihak I (Pertama) telah salah dalam menentukan sepadan dengan Pihak II (Kedua) dan
tidak melibatkan Pihak II (Kedua) dalam pengukuran tanah ladang untuk keperluan pengurusan
sertifikat sehingga milik Pihak II (Kedua) masuk kedalam milik Pihak I (Pertama). Ladang
tersebut terletak di jorong Sungai Kapur, Nagari Lubuk Gadang Selatan, Kec. Sangir, Kabupaten
Solok Selatan. Untuk penyelesaian sengketa tersebut Kami sepakat menentukan dan melakukan
pengukuran ulang agar tidak terjadi kekeliruan dikemudian hari. Sebagai bukti kesepakatan ini
Kami lampirkan foto dan tanda tangan dengan pemilik sepadan/ yang mewakilkan. Surat
pernyataan ini berlaku apabila Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah melakukan
pengukuran ulang oleh BPN dan foto dokumentasi dalam menentukan sepadan tersebut.

Sungai Kapur, 19 April 2021

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

Materai 10000

ADI SYAF PUTRA EJA MAIDIAN SAPUTRA

Tanda tangan Saksi :

1. Susanto/Wantot (………………………….)

2. (………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………..
Tempat/tgl Lahir : …………………………..
Suku : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Nomor KTP (NIK) : …………………………..
Alamat : …………………………..

Disebut sebagai Pihak I (Pertama),

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam pengurusan sertifikat ladang yang terletak di
jorong Sungai Kapur yang bersepadan dengan :
Nama Lengkap : …………………………..
Tempat/tgl Lahir : …………………………..
Suku : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Nomor KTP (NIK) : …………………………..
Alamat : …………………………..

Disebut sebagai Pihak II (Kedua),

Pihak I (Pertama) telah salah dalam menentukan sepadan dengan Pihak II (Kedua) dan
tidak melibatkan Pihak II (Kedua) dalam pengukuran tanah ladang untuk keperluan pengurusan
sertifikat sehingga milik Pihak II (Kedua) masuk kedalam milik Pihak I (Pertama). Ladang
tersebut terletak di jorong Sungai Kapur, Nagari Lubuk Gadang Selatan, Kec. Sangir, Kabupaten
Solok Selatan. Untuk penyelesaian sengketa tersebut Kami sepakat menentukan dan melakukan
pengukuran ulang agar tidak terjadi kekeliruan dikemudian hari. Sebagai bukti kesepakatan ini
Kami lampirkan foto dan tanda tangan dengan pemilik sepadan/ yang mewakilkan. Surat
pernyataan ini berlaku apabila Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah melakukan
pengukuran ulang oleh BPN dan foto dokumentasi dalam menentukan sepadan tersebut.

Sungai Kapur, 19 April 2021

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

Materai 10000

…………………..……… …………………………..

Tanda tangan Saksi :

1. Susanto/Wantot (………………………….)

2. (………………………….)