CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini adalah :
Nama : …………………
Tempat /Tgl lahir : …………………, Januari 1963
Pekerjaaan :
Alamat : Kp. ………………… RT. 001/001 Desa …………………
: Kec, ………………… Kab, …………………
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah darat/sawah yang terletak di
blok ………………… Desa ………………… Kecamatan ………………… Kabupaten
………………… tercatat dalam surat bukti berupa : Kohir/C-SPPT No. 0.000.0 Persial.
No. 000 Kelas - Luas Tanah : 200 M2
( Dua Ratus Meter Persegi)
Dengan Batas-batas :
 Sebelah Utara : …………………
 Sebelah Timur : …………………
 Sebelah Selatan : …………………
 Sebelah Barat : …………………

Tanah darat /sawah tersebut betul, adalah milik kami dan sampai saat ini keadaan tanah
tersebut sebagai berikut :
1. Tidak dalam persengketaan kepemilikan dan atau batas pemilik;
2. Tidak sedang dalam jaminan, baik kepada bank dan atau kepada pihak lain;
3. Pajak /PBB dibayar lunas setiap tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelurahan/Desa, 2016
Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi :

1. ………………… (

)
…………………
2. ………………………….. (

Mengetahui ;
Kepala Desa …………………

…………………
 SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA
NOMOR : 145/335/X/ANGK/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suparjo
Tempat/Tanggal Lahir : Angkringan, 30 Juli 1971
Jabatan : Kepala Desa Angkringan
Alamat : Angkringan RT 007/005

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah atas nama : Balai Desa Angkringan dengan
NOP. 33.04.070.002.009.0215.0 yang luasnya 183 M², terletak di RT 004 RW 07 Desa
Angkringan, Kec. Angkringan adalah tanah yang tidak Dalam Sengketa dan berbatasan
dengan :

Sebelah Utara dengan Sukarto

Sebelah Selatan dengan Samhudi
Sebelah Timur dengan Lamdirjo
Sebelah Barat dengan Karniko

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Angkringan, 09 Oktober 2018

Kepala Desa Angkringan

SUPARJO
 ===========================================

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

NOMOR :

Kepala Desa …………. Kecamatan ……….. dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Keawarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mempunyai 1 ( Satu ) bidang tanah Di Desa …………….. yang luasnya 20 X 30
M², dan setahu kami bahwa tanah tersebut tidak Dalam Sengketa dan berbatasan dengan :
…………………..Sebelah utara dengan ……………………….
…………………..Sebelah Selatan dengan ………………..
………………......Sebelah Timur dengan ……………….
…………………..Sebelah Barat dengan …………………...

Demikian Surat Keterangan ini kami buat denagan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

……, ….., ….., ………

Kepala Desa …………

………………………