SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan ……………………. Kecamatan …………….
Kabupaten Jombang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sebidang tanah terletak di :
Jalan : ……………………………………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : JOMBANG
Kabupaten : JOMBANG
Berdasarkan surat bukti Hak / Petok D / Letter C Desa No. ………..…Persil……….…...Kelas……….…
Luas…………………. M² tertulis atas nama ………………….………………..……………........................
2. Batas – batas tanah yang bersebelahan adalah :
Utara : ……………………………………………………………………………………………..
Timur : ……………………………………………………………………………………………..
Selatan : ………………………………………………………………………………………………
Barat : ……………………………………………………………………………………………..
3. Tanah yang dimaksud sampai saat ini :
a. Belum pernah terbit sertipikatnya,
b. Tidak dalam sengketa,
c. Tidak dibawa sita,
d. Tidak dijadikan jaminan hutang piutang,
e. Bukan tanah negara, tanah bengkok, dan tanah kas desa,
f. tidak dibebani hak tanggungan.
4. Riwayat Tanah :
a. Pemilik tanah pada tanggal ................................ atas nama Sdr. ……………………………………….
Berdasarkan buku C Desa No. ……………….…Persil No……………..……..Luas ± …………..….M²
b. Dialihkan kepada Sdr. …………………………… sebagian / seluruhnya, atas dasar ……………...dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No. ……… Persil No…….…Luas±……....M²
c. Dialihkan kepada ………………………………….. sebagian / seluruhnya, atas dasar ………… dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No. ……. Persil No. ……...I Luas± 287 M²
d. Dialihkan kepada Sdr. …………………………….sebagian / seluruhnya, atas dasar ……………….dan
telah/belum diterbitkan dan didaftar dalam Buku C Desa No. ....….Persil No. ….…...Luas±…..…....M²
e.

Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan pendaftaran sertipikat atas permohonan :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………………..
. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

Jombang, Tgl. ………………………..

Kepala Desa / Kelurahan

……………………………
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN / PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya dengan etikat baik ialah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Dusun :
Desa :
Kecamatan : JOMBANG
Kabupaten : JOMBANG
NIB. : 12.12.
Status Tanah : Hak Milik Adat ( Yasan )
Dipergunakan untuk : Pertanian / Pekarangan / Rumah Tempat Tinggal
2. Batas – batas tanah
Sebelah Utara : ………………………………………………………………………….………….
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………..….………
Sebelah Selatan : ……………..……………..…………………………………………………..…...
Sebelah Barat : ……………………. ……………………………………………………………….
3. Bidang tanah tersebut saya diperoleh dari …………………………………..…. dengan cara ……………
Sejak tahun ………………..
4. Tanah tersebut belum didaftarkan / belum bersertipikat.
5. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.
6. Tanah tersebut tidak dibebani oleh suatu hak apapun (dijadikan jaminan hutang / kredit).
7. Tanah tersebut bukan tanah negara, tanah bengkok, tanah Kas Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Jombang, Tgl.
Yang membuat pernyataan,

Saksi – saksi :
1.

2.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan

….……………………………
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini …………………. Tanggal …………..…..…………, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan / penguasaan sebidang tanah Letter C No. 43 Persil 46
Kelas III Luas 156 M² yang terletak di Desa Sambong Dukuh Kecamatan Jombang Kabupaten Jombang,
dengan batas – batas :
Utara : ………………………………………………………………………………………………..
Timur : ……………………………………………………………………………………………….
Selatan : ……………………………………………………………………………………….………
Barat : ………………………………………………………………………………………………..
Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh …………………………………………………………..
Kemudian dialihkan kepada …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Sampai saat ini tanah tersebut dikuasai oleh …………………………………………. dan yang bersangkutan
adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Desa, Yang memberi kesaksian
…………….………………

1. ( …………………………… )

…………………………………
2. ( …………..……………….. )

*) Diisi bila bukti pemilikan tidak ada

 SURAT – PERNYATAAN
(Peraturan KBPN No. 7 Tahun 2007 Pasal 2 Ayat 2)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

Memenuhi ketentuan Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 7 Tahun 2007 tentang
panitia A pasal 2 ayat ( 2 ) dengan ini
Menyatakan :

Bahwa mengenai kebenaran materiil dari warkah/berkas yang saya ajukan dalam rangka
permohonan/pengakuan hak atas tanah

1. Yasan yang tercatat dalam buku C Desa No. Persil Kelas seluas M².

2. Tanah Negara ………………………………………………………………………………………………

seluas …………….… M².

sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya selaku pemohon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan kami tidak
benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Reg. No ……………….…………. Jombang, Tgl.

Mengetahui/Membenarkan Yang Menyatakan
Kepala Desa / Lurah
Materai
Rp. 6000

…………………………………..
 SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

Permohonan Pendaftaran Tanah :

No. Berkas : …………………………………………………………….
Lokasi : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya sepenuhnya sanggup bertanggung jawab untuk memenuhi

kekurangan bayar yang timbul di kemudian hari :
1. Pendaftaran tanah sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 128 Tahun 2015
Terhadap ketentuan yang berlaku tahun anggaran 2023
2. Pembayaran Pajak Perolehan Hak Atas Tanah (BPHTB) dan Pajak Penjualan Hak Atas
Tanah (PPh)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Jombang, …………………………..
Yang menyatakan,

Materai
 KEWAJIBAN PEMOHON PADA PROSES
PENDAFTARAN TANAH PERTAMA KALI

Kewajiban – kewajiban yang harus dilaksanakan dan dipahami oleh pemohon

dalam proses permohonan Pendaftaran Tanah Pertama Kali :

1. Pemohon wajib melaksanakan pemasangan Tanda Batas bidang tanah sebelum

dilakukan pengukuran bidang tanah.
2. Pemohon / kuasanya wajib hadir dan menghadirkan tetangga bats bidang tanah pada
saat pelaksanaan pengukuran bidang tanah.
3. Pemohon / kuasanya wajib hadir pada saat pemeriksaan tanah oleh Panitia
Pemeriksaan Tanah A.
4. Pemohon wajib menanggung biaya transportasi, akomodasi dan konsumsi petugas
pengukuran dan petugas Panitia Pemeriksaan Tanah A.
5. Pemohon wajib menyerahkan kembali hasil lembar pengumuman yang telah di
tanda tangani oleh Kepala Desa.
6. Pemohon wajib memonitor tahapan proses dengan menghubungi informasi
pelayanan dan pengaduan No. 0321-7211380 dan No. 0321-7211381.

Jombang, ……………………………

Menyatakan telah memahami dan

mengerti kewajiban-kewajiban
sebagaimana tersebut di atas

Pemohon : ……………………………………

No. Berkas : …………………………………

 BERITA ACARA
PEMASANGAN TANDA – TANDA BATAS

Pada hari ini Tanggal Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor KTP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah melaksanakan pemasangan pathok / tugu / tanda-
tanda batas pada :

1. Sebidang tanah*bekas yasan/bekas gogolan/tercantum dalam Pethok D/Letter C Desa No.

Persil klas seluas 140 M² sebagian seluruhnya dari 3396 M² terletak
di Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Jombang.
2. Sertipikat* Hak milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak……....*Gambar Situasi / Surat Ukur No.
………………………Tanggal ……………………….. seluas ………….. M² sebagian / seluruhnya dari
…………………M² terletak di Desa / Kelurahan ……………………… Kecamatan …………………
Kabupaten Jombang, sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997 Pasal 17 s/d 19 jo
Peraturan Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Pasal 19 s/d 23 dan
telah disaksikan oleh para tetangga / pemilik tanah bersebelahan / berbatasan.

Gambar pathok / tugu / tanda-tanda batas bidang tanah :

Keterangan :
Tugu Beton : ……………….buah
Tugu Besi : ……………….buah
Pagar Tembok : ……………….buah/baris

Demikian Berita Acara Pemasangan Pathok / Tugu / Tanda-tanda batas ini saya buat dengan
sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari manapun juga. Dan apabila Berita
Acara ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang.

Jombang,
Yang berwenang
* coret yang tidak perlu (………………………………
Tanda Tangan Persetujuan
Para tetangga / pemilik tanah bersebelahan / berbatasan : M SHOLAHUDDIN
SA’AD ABDILLAH
1. Utara / Tanah ( )
2. Timur / Tanah ( )
3. Selatan / Tanah ( )
4. Barat / Tanah ( )

Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan
……………………..

................................................................
 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa, berkenaan dengan permohonan kami pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Jombang, untuk proses Pendaftaran Tanah Pertama Kami, yang telah terdaftar pada, DI. 305
Nomor …….../…...... tanggal ……....…….; DI. 302 Nomor ……./……. Tanggal …………………….
Atas sebidang tanah yang berasal dari tanah yasan :
Leter C Nomor Persil Nomor Kelas Nomor Luas M².
Yang terletak di :
Jalan : …………………………………..RT. …………../ RT. …………….…..
Desa / Kelurahan : Kecamatan
Kabupaten : Jombang.
Bahwa setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Jombang, dari
pengolahan data diperoleh luas m². Luas tersebut lebih *kecil / besar, dari pada
luas permohonan yang kami ajukan (berdasarkan alas hak).

Terhadap perbedaan luas tersebut, dengan ini kami menyatakan :

1. Batas - batas bidang tanah yang kami ajukan permohonan telah dipasang tanda batas berupa tugu-
tugu.
2. Pada pelaksanaan pengukuran, penunjukan dan penetapan batas telah diketahui dan disetujui oleh
para pemilik tanah yang berbatasan serta telah diketahui oleh Kepala Desa
Kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas penunjukan batas tanah tersebut.
3. Terhadap beda luas tersebut ( menjadi lebih *kecil / besar ), saya menerima luas hasil pengukuran
Kantor Pertanahan Kabupaten Jombang, dan para pemilik tanah yang berbatasan telah mengetahui
dan tidak ada yang merasa keberatan / dirugikan.
4. Terhadap kelebihan luas tersebut maka dengan ini, saya menyatakan sanggup untuk mengembalikan
tanpa syarat kepada pihak lain yang bisa membuktikan kepemilikan atas tanah tersebut secara
hukum.
5. Apa bila dikemudian hari ada pihak-pihak yang dapat membuktikan bahwa tanahnya masuk dan
terukur, kami sanggup untuk mengembalikan kelebihan luas tanah tersebut.
6. Bahwa apa bila di kemudian hari terjadi permasalahan / sengketa batas atas bidang tanah yang kami
ajukan permohonan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami baik secara perdata maupun
pidana dan kami tidak akan melibatkan pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Jombang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Saksi dan persetujuan tetangga batas :

1. (……………) Jombang, tgl ……………………

Yang membuat pernyataan
2. (……………)

3. (…………….)

4. (…………….)

*Coret yang tidak perlu

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JOMBANG

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kel. : …………………………………………………………………
NIB : 12.12.
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YAN BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok * :………………………………………………………………….RT. / RW. ……………..
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : …………………………………………………… Perorangan/Badan Hukum
KTP / NOPEN (Perorangan) :……………………………………. Tgl. lahir ……………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….………….
Tempat tinggal : …………………………………………………….………………………….………
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I, II / Desa / Kelurahn / BUMN *)
Akta Pendirian : No. ………………………………….Tgl. ……………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri ……………………………….tanggal…………………No…………..
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehinngga ruang ini tidak
Muat, dapat disertai lampiran, PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama tetangga yang Tanda tangan persetujuan
berkepentingan tetangga
1. Tanah Utara :

2. Tanah Timur :

3. Tanah Selatan :

4. Tanah Barat :

5.

*) Coret yang tidak sesuai Halaman 1

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan

a. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HPL/HP *)
Atas nama : ………………………………………… No. ………………….. Tgl. ……………….
Sertifikat : Ada / Tidak ada *)
b. Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal Thn :
Surat Wasiat : Ada ** Tidak ada ** Keterangan waris *** : (buatkan bila tidak ada)

c. Hibah / Pemberian : Nama Pemberi Hibah) :

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ………………………..No. Akta PPAT : …………………………………
(Bila dilakukan secara lisan buatkan Surat Pernyataan) **)
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ………………………….No. Akta PPAT : ………………………………..
Nama PPAT :
e. Pelelangan : Risalah Lelang ** : Thn : Tgl :
Tempat dan nama Kantor Lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan **) No. : Tgl.
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Bentuk dipenuhi
g. Perwakafan : Akte (Pengganti *) ikrar wakaf **) : No.
Tanggal :
Nadzir :
h. Lain – lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Petok D / Letter C girik, Kikitir : Kantor yang menerbitkan :

Pajak Hasil Bumi **) Tahun / Tanggal :

b. Verponding / Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
*) :
**) :

c. IPEDA/PBB/SPPT *+** : Tahun / Tanggal :

Kantor yang menerbitkan :
d. Lain – lain : sebutkan, bentuk
dilampirkan
Tahun / Tanggal :
**) Bukti terlampir, ***) Surat pernyataan keterangan terlampir Halaman 2
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh NOTOPRAJITNO MI’OEN…………..…………………….
b. Berikutnya pada tahun 1996 dialihkan kepada SUNARTIK………………………….………………..
Diperoleh dengan cara jual beli, kemudian pada tahun 2022 dialihkan kepada SA’AD ABDILLAH dengan
cara jual beli………………………………………………………………………..………………

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembangan :
Lapangan Umum : Penggembalaan Ternak : dibiarkan :

4. Bangunan di atas tanah

a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah :
b. Tidak ada bangunan :

5. Status Tanahnya Uraian

a. Tanah dengan Hak Adat Hak Milik Adat : Hak Gogol : Hak Sangan :
Hak Yasan :
Hak Eigendoom: Hak Pakulen : Hak Norowito :

b. Tanah Negara HPL : Pemda Propinsi / Kabupaten / Kotamadya * :

Dikuasai Departemen :
Dikuasai secara perorangan :

Lain-lain, sebutkan :
c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa :
d. Lain – lain sebutkan :

6. Beban – beban Atas Tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum Dan Sosial ( kalau ada uraikan )

8. Sengketa Atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa ( kalau ada uraikan )

b. Tidak ada sengketa

*) Coret yang tidak perlu Halaman 3