SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Umur : ...Tahun
No. K T P :
Alamat : ..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa memang benar saya memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa/Kelurahan
.., Kecamatan . Kabupaten Tanjung Jabung Timur,
berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SPORADIK) tanggal ...
2. Bahwa memang benar tanah tersebut belum pernah diterbitkan sertipikat.
3. Bahwa apabila dikemudian hari terjadi silang sengketa dengan pihak lain baik secara fisik
maupun secara yuridis menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya tidak melibatkan kantor
pertanahan kabupaten tanjung jabung timur dan apabila pernyataan yang saya buat tidak
benar saya bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana dan saya bersedia sertipikat
yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya
pertanggung jawabkan sepenuhnya.

Saksi-saksi : Muara Sabak, .........................

Yang membuat pernyataan
1................................. ( )
Materai 6000

2. ( )

Diketahui oleh:
Kades/Lurah: ..