SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN LAPORAN

POLISI
Medan, 18 Juli 2019

Perihal : Menarik/Mencabut Laporan Polisi Kepada

Lampiran : 1 (Rangkap) Yth. Bapak Kapolsek Medan Barat
di –
Medan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENDRO SUHANA
Tempat, Tanggal Lahir : 45 Tahun
Alamat : Jl. Sekata No. 35 Kel. Karang Berombak Kec. Medan Barat
Pekerjaan : Wiraswasta

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan / menarik kembali laporan Polisi Nomor :
LP/85/III/209/SPKT/POLRESTABES MDN/SEK MDN BARAT tanggal 31 Maret 2019, yang
telah saya laporkan ke Polsek Medan Barat, dalam perkara tindak pidana penggelapan atau
penipuan.

Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pihak korban mencabut / menarik
kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polsek Medan Barat , dikarenakan Pihak
Terlapor telah meminta maaf dan bersedia mengganti rugi yang di sebakan oleh Terlapor sehingga
Pihak Pelapor dan Terlapor sepakat untuk menyelesaikan persolan ini secara damai dan
kekeluargaan, maka saya anggap perkaranya sudah tuntas dan saya berjanji tidak akan melanjutkan
perkara ini sampai kesidang pengadilan.

Demikian surat permohonan pencabutan / menarik laporan polisi ini saya buat dalam keadaan sehat
jasmani dan rokhani tanpa ada tekanan dari pihak lain, atas terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terimakasih.
Medan , 18 Juli 2019
Pelapor

HENDRO SUHANA
 KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditandatangani di Medan pada tanggal 03 Juli 2019, oleh
dan diantara :

1. Nama : MARIMAN
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 45 Tahun
Alamat : Jl. Marelan Pasar V / Jln. Bahagia Kec. Medan Marelan
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : HENRO SUHANA

Jenis Kelamin : Pria
Umur : 45 Tahun
Alamat : Jl. Sekata No. 35 Kel. Karang Berombak Kec. Medan Barat
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini sepakat terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut:

1. Bahwa, pada hari Senin tanggal 06 Mei 2019, (sekitar pukul 10.00 WIB) Pelapor datang
ke Polsek Medan Barat melaporkan kebagian SPKT untuk diminta keterangannya
sebagai saksi dalam pekara tentang penggelapan dan penipuan atas dirinya
2. Bahwa, atas tindakan penggelapa dan penipuan , PIHAK KEDUA telah mengajukan
laporan kepolisi Kapolsek Medan Barat dengan laporan Polisi No. LP/85/III/209/SPKT/
POLRESTABES MDN/ SEK MDN BARAT tanggal 31 Maret 2019.
3. Bahwa, PIHAK PERTAMA telah memohon maaf kepada PIHAK KEDUA dan meminta
penyelesaian secara damai dan kekeluargaan kepada PIHAK KEDUA.

Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan ini sepakat:

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk bertanggung jawab dan memohon
maaf atas kejadian yang dialami oleh PIHAK KEDUA.
2. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat menerima permohonan maaf dari PIHAK
PERTAMA.
 3. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan polisi
atas dugaan tindak pidana penganiayaan

Demikian kesepakatan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup. PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MARIMAN HENDRO SUHANA

SAKSI

MARUL ERWINDO