FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

No. Permohonan :
I. Data Pribadi
1. Nama :

2. Nama lain : / /
(Nama Sebutan/Panggilan/Julukan, isikan jika ada)
3. Tempat/ Tgl. Lahir : / - -

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

5. Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha

6. Status Perkawinan : Belum Kawin Duda Janda Cerai

7. Jumlah Anak : orang anak dalam tanggungan orang

(Kosongkan jika tidak memiliki anak dan/atau anak tanggungan)
8. Alamat :

RT/RW : / Kode Pos :

Desa :

Kecamatan :

Kota :

Provinsi :

II. Data Tambahan

1. Identitas Diri : KTP SIM Domisili (Ket. Lurah/Desa) Tidak ada

2. No. Identitas :

3. Keterangan Tidak Mampu

: SKTM Gakin Jamkesmas Terlampir Tidak ada

4. No. Keterangan Tidak Mampu

:

5. Pekerjaan : Pekerjaan Tetap Pekerjaan Tidak Tetap Pekerjaan Lepas

PNS Pensiunan Purnawirawan
Tidak Bekerja Lainnya sebutkan

6. Jumlah tanggungan : orang (tidak termasuk anak atau kosongkan jika tidak ada)

7. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Akademi Perguruan Tinggi

Lainnya sebutkan

8. Telepon : -

9. Handphone : -

1
III. Uraian Singkat Pokok Persoalan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan hukum

Dibuat di :
Tanggal :

(Tanda tangan & nama terang)

Diterima :
Tanggal :

(Tanda tangan & nama terang penerima)