Kepada :
Yth. KAPOLRESTABES KOTA PALEMBANG
Di-
Palembang
Bahwa pada hari ini Senin tanggal 23 Agustus 2021, saya selaku pemohon /
penjamin mengajukan Permohonan Penangguhan Penahanan terhadap suami
saya dengan identitas sebagai berikut :
Pemohon
???