SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN EMPAT LAWANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : VICIK FUTEROLET

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SELEMAN ILIR, 25-09-1991/31 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : SELEMAN ILIR RT 000 RW 000 DESA

SEKEMAN ILIR KECAMATAN MUARA PINANG
SELEMAN ILIR, KEC. MUARA PINANG, EMPAT
LAWANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Seleman Ilir
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Empat
Lawang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 25 December 2022

PENDAFTAR,

( VICIK FUTEROLET )