SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN SITUBONDO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IBNU MUBAROK

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SITUBONDO, 01-01-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ MA IBNU

KHOLDUN AL HASYIMI

Alamat : KP. PESISIR, RT/RW : 003/002, DESA

MLANDINGAN KULON, KEC. MLANDINGAN
MLANDINGAN KULON, KEC. MLANDINGAN,
SITUBONDO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Mlandingan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Situbondo Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 20 November 2022

PENDAFTAR,

( IBNU MUBAROK )