Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN SUMEDANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BABAN SOBANA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUMEDANG, 11-06-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/ PEMERINTAH DESA


KEBONCAU

Alamat : DUSUN KOSAMBIAN RT 003 RW 003 DESA


KEBONCAU KECAMATAN UJUNGJAYA
KEBON CAU, KEC. UJUNGJAYA, SUMEDANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Kebon
Cau berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Sumedang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 22 December 2022

PENDAFTAR,

( BABAN SOBANA )

Anda mungkin juga menyukai