PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Prabu Geusan Ulun No. 36 KODE POS. 45311
TELP. 0261-201811 FAX. 0261-201811

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG (11)
KECAMATAN : UJUNG JAYA (25)
DESA/KELURAHAN : KEBON CAU (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3211/14092020/0042
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3211250607090003
2. Nama Kepala Keluarga : SALMAN
3. Alamat : DUSUN PASIR TENGAH RT. 003 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KEBON CAU (2004) c. Kab/Kota : SUMEDANG (11)
b .Kecamatan : UJUNG JAYA (25) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 45383 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3211251407770004
5. Nama Lengkap : SALMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN KLIWON RT. 003 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SURAWANGI (2016) c. Kab/Kota : MAJALENGKA (10)
b. Kecamatan : JATIWANGI (11) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3211251407770004 SALMAN 14-07-1977 KEPALA KELUARGA

SUMEDANG , 14-09-2020
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

SALMAN H. ACHMAD KUSNADI D, SH., MM

NIK. 3211251407770004 NIP. 196112041986031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN