PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. TUNJUNGAN NO. 1-3 SURABAYA KODE POS. 60275
TELP. (031) 5318916-17, 5318835-36 FAX. (031) 5318856

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : KOTA SURABAYA (78)
KECAMATAN : ASEMROWO (28)
DESA/KELURAHAN : ASEMROWO (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3578/23062021/0018
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3578281406110036
2. Nama Kepala Keluarga : UMAR FAROUQ
3. Alamat : TAMBAK MAYOR MADYA II / 22 RT. 009 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung : ASEMROWO
a. Desa/Kelurahan : ASEMROWO (1001) c. Kab/Kota : KOTA SURABAYA (78)
b .Kecamatan : ASEMROWO (28) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 60182 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3578286512000003
5. Nama Lengkap : LAILATUL FITRIA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA MADULANG RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MADULANG (2010) c. Kab/Kota : SAMPANG (27)
b. Kecamatan : OMBEN (05) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon : 085784290317
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3578286512000003 LAILATUL FITRIA 16-12-2000 ANAK

KOTA SURABAYA , 23-06-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

LAILATUL FITRIA AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

NIK. 3578286512000003 NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN