PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN LEBAK
JL. R.M. NATA ATMAJA NO.01 RANGKASBITUNG KODE POS. 42312
TELP. 0252 207924 FAX. 0252 207928

PROVINSI : BANTEN (36)

KABUPATEN/KOTA : LEBAK (02)
KECAMATAN : PANGGARANGAN (02)
DESA/KELURAHAN : SUKAJADI (2018)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3602/27122021/0010
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3602022207090173
2. Nama Kepala Keluarga : ACE SUKMA WIJAYA
3. Alamat : KP. SUKASARI RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung : SUKASARI
a. Desa/Kelurahan : SUKAJADI (2018) c. Kab/Kota : LEBAK (02)
b .Kecamatan : PANGGARANGAN (02) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : 42392 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3602020712810002
5. Nama Lengkap : ACE SUKMA WIJAYA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP. CIKAWUNG GIRANG RT. 002 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : UJUNGJAYA (2007) c. Kab/Kota : PANDEGLANG (01)
b. Kecamatan : SUMUR (01) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3602020712810002 ACE SUKMA WIJAYA 07-12-1981 KEPALA KELUARGA

LEBAK , 27-12-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ACE SUKMA WIJAYA Drs. H. UJANG BAHRUDIN, MM

NIK. 3602020712810002 NIP. 196204051986031020

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN