Lampiran 7 No.2 Tahun 1990 Lampiran 8 KMA No.

298 Tahun 2004

-Pasal 3- -Pasal 8 ayat (1) huruf b -

MODEL N - 1 MODEL N - 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI
KECAMATAN : PANGGARANGAN KECAMATAN : PANGGARANGAN
KABUPATEN/KOTA : LEBAK KABUPATEN/KOTA : LEBAK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 474.2/ 07 -KASIPEM / III / 2019 Nomor : 474.2/ 07 -KASIPEM / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama lengkap dan alias : BILLY WILIAMS I. 1.Nama lengkap dan alias : BILLY WILIAMS
2.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 2.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 28-03-1988 3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 28-03-1988
4.Warga Negara : INDONESIA 4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM 5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA 6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI 7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI
KEC. PANGGARANGAN KAB.LEBAK KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
8.Bin : YAN Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
9.Status Perkawinan II. 1.Nama lengkap dan alias : YAN
a.Jika Pria ,terangkan Jejaka, : 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,
Duda atau Beristri dan : 3.Warga Negara : INDONESIA
Berapa istrinya : 4.Agama : ISLAM
b.Jika Wanita ,terangkan JEJAKA 5.Pekerjaan :
Perawan atau Janda : 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI

10.Nama istri/suami terdahulu : KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK

III. 1.Nama lengkap dan alias : FENNI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 2.Tempat, Tanggal Lahir (Umur) : LEBAK,
untuk digunakan seperlunya. 3.Warga Negara : INDONESIA
4.Agama : ISLAM
Sukajadi, 25 Maret 2019 5.Pekerjaan :
Kepala Desa Sukajadi 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI
KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
UJANG SUPIANA untuk digunakan seperlunya.
Sukajadi, 25 Maret 2019
Kepala Desa Sukajadi

UJANG SUPIANA

*)Nama lengkap *)Nama lengkap

 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004
-Pasal 8 ayat (1) huruf c -
MODEL N - 4 MODEL N - 3

KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI

KECAMATAN : PANGGARANGAN SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
KABUPATEN/KOTA : LEBAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ 07 -KASIPEM / III / 2019 I. Calon Suami
1.Nama lengkap dan alias : BILLY WILIAMS
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 28-03-1988
3.Warga Negara : INDONESIA
I. 1.Nama lengkap dan alias : YAN 4.Agama : ISLAM
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 5.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
3.Warga Negara : INDONESIA 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI
4.Agama : ISLAM KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
5.Pekerjaan :
6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI II .Calon Istri
KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK 1.Nama lengkap dan alias : RAHMAWATI
II. 1.Nama lengkap dan alias : FENNI 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 23-03-1988
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 3.Warga Negara : INDONESIA
3.Warga Negara : INDONESIA 4.Agama : ISLAM
4.Agama : ISLAM 5.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
: : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI
5.Pekerjaan 6.Tempat Tinggal
6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI : KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela ,dengan kesadaran
III. 1.Nama lengkap dan alias : BILLY WILIAMS sendiri,tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju melangsungkan pernikahan.
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 20-09-1988 Demikian surat Persetujuan ini di buat untuk digunakan Seperlunya.
3.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM Sukajadi, 25 Maret 2019
6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA I.Calon Suami II.Calon Istri
7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002 / RW.002 DESA SUKAJADI
KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
Demikian surat keterangan ini dibuat d
untuk digunakan seperlunya.
BILLY WILIAMS RAHMAWATI
Sukajadi, 25 Maret 2019
Kepala Desa Sukajadi

UJANG SUPIANA
*)Nama lengkap

Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004 Lampiran 11 PMA No.11 Tahun 2007
-Pasal 8 ayat (1) huruf i - -Pasal 5 ayat (2) huruf k -
MODEL N - 5 MODEL N - 6
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI
SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA KECAMATAN : PANGGARA NGAN
KABUPATEN/KOTA : LEBAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1.Nama lengkap dan alias : HAMIM

2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,04-02-1962 SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
3.Warga Negara : INDONESIA Nomor : 474.3/ 02 -Des.2018/ 2018
4.Agama : ISLAM
5.Pekerjaan : WIRASWASTA
6.Tempat Tinggal : KP.SUKASARI RT.002 / RW .004 DESA SUKAJADI Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
KEC. PANGGARANGAN KAB. LEBAK I. 1.Nama lengkap dan alias :JANI SUPRIADI
II. 1.Nama lengkap dan alias : YATI 2.Bin :JAENUDIN (ALM)
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 05-02-1972 3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 01-05-1982
3.Warga Negara : INDONESIA 4.Warga Negara : INDONESIA
4.Agama : ISLAM 5.Agama : ISLAM
5.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 6.Pekerjaan terakhir : WIRASWASTA

6.Tempat Tinggal : KP.SUKASARI RT.002 / RW .004 DESA SUKAJADI 7.Tempat tinggal terakhir : KP.SUKASARI RT.03/RW.04 DESA SUKAJADI
KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK : KECAMATAN PANGGARANGAN KAB.LEBAK
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Telah meninggal dunia pada tgl : 03 Januari 2016
III. 1.Nama lengkap dan alias : KOKOM KOMALASARI di : KP.SUKASARI RT.03/RW.04 DESA SUKAJADI
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 10-11-1988 : KECAMATAN PANGGARANGAN KAB.LEBAK
3.Warga Negara : INDONESIA II. 1.Nama lengkap dan alias : KOKOM KOMALASARI
4.Agama : ISLAM 2.Bin/Binti : HAMIM
5.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 10-11-1988
6.Tempat Tinggal : KP.SUKASARI RT.002 / RW .004 DESA SUKAJADI 4.Warga Negara : INDONESIA
KEC. PANGGARANGAN KAB. LEBAK 5.Agama : ISLAM
Memberikan Izin Kepadanya untuk melakuk 6.Pekerjaan terakhir : MENGURUS RUMAH TANGGA
IV. 1.Nama lengkap dan alias : HENDRA SUHENDRA 7.Tempat tinggal terakhir : KP.SUKASARI RT.002/RW.004 DESA SUKAJADI
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,12-07-1989 : KECAMATAN PANGGARANGAN KAB.LEBAK
3.Warga Negara : INDONESIA Adalah suami/istri yang telah meninggal tersebut diatas.
4.Agama : ISLAM
5.Pekerjaan : WIRASWASTA Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
6.Tempat Tinggal : KP.WARUNGHUNI RT.003 / RW.003 DESA HEGARMANAH untuk digunakan seperlunya.
: KEC.PANGGARANGAN KAB.LEBAK
:
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Sukajadi,14 September 2018
untuk digunakan seperlunya. Kepala Desa Sukajadi
Sukajadi,14 September 2018
I. Ayah II.Ibu
 *)Nama lengkap
HAMIM YATI
UJANG SUPIANA
 Lampiran 7 No.2 Tahun 1990 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004
-Pasal 3- -Pasal 8 ayat (1) huruf b -
MODEL N - 1 MODEL N - 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI
KECAMATAN : PANGGARANGAN KECAMATAN : PANGGARANGAN
KABUPATEN/KOTA : LEBAK KABUPATEN/KOTA : LEBAK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 474.2/ 08 - Kasipem / III/ 2019 Nomor : 474.2/ 08 - Kasipem / III/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama lengkap dan alias : RAHMAWATI I. 1.Nama lengkap dan alias : RAHMAWATI
2.Jenis Kelamin : PEREMPUAN 2.Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 23-03-1988 3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 23-03-1988
4.Warga Negara : INDONESIA 4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM 5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA 6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI 7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI
8.Bin/Binti : SUPANDI KEC PANGGARANGAN KAB. LEBAK-BANTEN
9.Status Perkawinan Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
a.Jika Pria ,terangkan Jejaka,
: - II. 1.Nama lengkap dan alias : SUPANDI
Duda atau Beristri dan :- 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,
Berapa istrinya :- 3.Warga Negara : INDONESIA
b.Jika Wanita ,terangkan 4.Agama : ISLAM
Perawan atau Janda : PERAWAN 5.Pekerjaan :
10.Nama istri/suami terdahulu : 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI
KEC PANGGARANGAN KAB. LEBAK-BANTEN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan III. 1.Nama lengkap dan alias : SARTIAH
untuk digunakan seperlunya. 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,
3.Warga Negara : INDONESIA
Sukajadi, 25 MARET 2019 4.Agama : ISLAM
Kepala Desa Sukajadi 5.Pekerjaan :
6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sukajadi, 25 MARET 2019
Kepala Desa Sukajadi
UJANG SUPIANA

*)Nama lengkap UJANG SUPIANA

 *)Nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004
-Pasal 8 ayat (1) huruf d - -Pasal 8 ayat (1) huruf c -
MODEL N - 4 MODEL N - 3
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI
KECAMATAN : PANGGARANGAN
KABUPATEN/KOTA : LEBAK SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nomor : 474.2/ 08 - Kasipem / III/ 2019 I. Calon Suami
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1.Nama lengkap dan alias : BILLY WILIAMS
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 28-03-1988
I. 1.Nama lengkap dan alias : SUPANDI 3.Warga Negara : INDONESIA
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 4.Agama : ISLAM
3.Warga Negara : INDONESIA 5.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
4.Agama : ISLAM 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI
5.Pekerjaan : KEC PANGGARANGAN KAB. LEBAK-BANTEN
6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI II .Calon Istri
1.Nama lengkap dan alias : RAHMAWATI
II. 1.Nama lengkap dan alias : SARTIAH 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 23-03-1988
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 3.Warga Negara : INDONESIA
3.Warga Negara : INDONESIA 4.Agama : ISLAM
4.Agama : ISLAM 5.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5.Pekerjaan : 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI
6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI KEC PANGGARANGAN KAB. LEBAK-BANTEN
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela ,dengan kesadaran
sendiri,tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju melangsungkan pernikahan.
III. 1.Nama lengkap dan alias : RAHMAWATI
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 23-03-1988 Demikian surat Persetujuan ini di buat untuk digunakan Seperlunya.
3.Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA Sukajadi, 25 MARET 2019
7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT. 002 RW. 002 DESA SUKAJADI I.Calon Suami II.Calon Istri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sukajadi, 25 MARET 2019
BILLY WILIAMS RAHMAWATI
Kepala Desa Sukajadi
 UJANG SUPIANA
*)Nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 8 ayat (1) huruf i -

MODEL N - 5

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1.Nama lengkap dan alias :

2.Tempat dan Tanggal Lahir :
3.Warga Negara :
4.Agama :
5.Pekerjaan :
6.Tempat Tinggal :

II. 1.Nama lengkap dan alias :

2.Tempat dan Tanggal Lahir :
3.Warga Negara :
4.Agama :
5.Pekerjaan :
6.Tempat Tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

III. 1.Nama lengkap dan alias :
2.Tempat dan Tanggal Lahir : ISLAM
3.Warga Negara : KARYAWAN SWASTA
4.Agama : ISLAM
5.Pekerjaan :
 6.Tempat Tinggal 0

Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan :

IV. 1.Nama lengkap dan alias :
2.Tempat dan Tanggal Lahir :
3.Warga Negara :
4.Agama :
5.Pekerjaan :
6.Tempat Tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sukajadi,…………………….2013
I. Ayah II.Ibu

……………………………….. ………………………………….
 Lampiran 7 No.2 Tahun 1990 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004
-Pasal 3- -Pasal 8 ayat (1) huruf b -
MODEL N - 1 MODEL N - 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI
KECAMATAN : PANGGARANGAN KECAMATAN : PANGGARANGAN
KABUPATEN/KOTA : LEBAK KABUPATEN/KOTA : LEBAK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 474.2/ 11 -DES.2018 / 2017 Nomor : 474.2/ 11 -DES.2018 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama lengkap dan alias : SUKAESIH I. 1.Nama lengkap dan alias : SUKAESIH
2.Jenis Kelamin : PEREMPUAN 2.Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 14 - 03 - 1999 3.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 14 - 03 - 1999
4.Warga Negara : INDONESIA 4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM 5.Agama : ISLAM
6.Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 6.Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002/RW 002 7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002/RW 002
DESA SUKAJADI KEC. PANGGARANGAN DESA SUKAJADI KEC. PANGGARANGAN
8.Bin/Binti : AAD Adalah benar anak kandung dari pernikahan
9.Status Perkawinan II. 1.Nama lengkap dan alias : AAD
a.Jika Pria ,terangkan Jejaka, : 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,01-07-1971
Duda atau Beristri dan : 3.Warga Negara : INDONESIA
Berapa istrinya : 4.Agama : ISLAM
b.Jika Wanita ,terangkan : PERAWAN 5.Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Perawan atau Janda : 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002/RW 002
10.Nama istri/suami terdahulu : DESA SUKAJADI KEC.PANGGARANGAN
III. 1.Nama lengkap dan alias : SUTARSIH
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 2.Tempat, Tanggal Lahir (Umur) : LEBAK,02-08-1981
untuk digunakan seperlunya. 3.Warga Negara : INDONESIA
4.Agama : ISLAM
Sukajadi, 11 November 2017 5.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
A.N Kepala Desa Sukajadi 6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002/RW 002
SEKDES DESA SUKAJADI KEC.PANGGARANGAN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sukajadi, 11 November 2017
A.N Kepala Desa Sukajadi
HENDI WIJAYA SEKDES

*)Nama lengkap *)Nama lengkap HENDI WIJAYA

 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004 -Pasal 8 ayat (1) huruf c -
-Pasal 8 ayat (1) huruf d - MODEL N - 2
MODEL N - 3
MODEL N - 4

KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAJADI

KECAMATAN : PANGGARANGAN SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
KABUPATEN/KOTA : LEBAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ 11 -DES.2018 / 2017 I. Calon Suami
1.Nama lengkap dan alias : ERLAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,19-10-1987
3.Warga Negara : INDONESIA
I. 1.Nama lengkap dan alias : NANANG 4.Agama : ISLAM
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,05-07-1966 5.Pekerjaan :
3.Warga Negara : INDONESIA 6.Tempat Tinggal : KP.CIMANGPANG RT. /RW.
4.Agama : ISLAM DESA PANGGARANGAN KEC.PANGGARANGAN
5.Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
6.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002/RW 002 II .Calon Istri
1.Nama lengkap dan alias : YUNITA
II. 1.Nama lengkap dan alias : ENOK NURYANAH 2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK,01-01-1998
2.Tempat dan Tanggal Lahir LEBAK,06-03-1969 3.Warga Negara : INDONESIA
3.Warga Negara INDONESIA 4.Agama : ISLAM
4.Agama ISLAM 5.Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
5.Pekerjaan MENGURUS RUMAH TANGGA 6.Tempat Tinggal : KP.CIPINANG RT.002/RW.001
6.Tempat Tinggal KP. CIDAREMA RT.002/RW 002 DESA SUKAJADI KEC.PANGGARANGAN

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela ,dengan kesadaran
III. 1.Nama lengkap dan alias : SUKAESIH sendiri,tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju melangsungkan pernikahan.
2.Tempat dan Tanggal Lahir : LEBAK, 14 - 03 - 1999 Demikian surat Persetujuan ini di buat untuk digunakan Seperlunya.
3.Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4.Warga Negara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM Sukajadi, 11 November 2017
6.Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA I.Calon Suami II.Calon Istri
7.Tempat Tinggal : KP. CIDAREMA RT.002/RW 002
DESA SUKAJADI KEC. PANGGARANGAN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sukajadi, 11 November 2017 ERLAN YUNITA
A.N Kepala Desa Sukajadi
SEKDES
 HENDI WIJAYA
*)Nama lengkap
L LEBAK 02-02-1960
P LEBAK 05-04-1968
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN PANGGARANGAN
KANTOR DESA SUKAJADI
Alamat : Kp.Sukajadi Desa Sukajadi Kode Pos 42392

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

I. Akad Nikah
a.HARI :
b.Tanggal :

II. Nama Pengantin

a.Nama Suami : bin
Tempat,Tgl Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
b.Nama Istri : bin
Tempat,Tgl Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
III. Wali Nikah
Nama Wali : bin
Status Wali :
Hubungan Wali :
Tempat,Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
IV. Mas Kawin Berupa :

V. Saksi-Saksi
1.Nama : bin
Tempat,Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2.Nama : bin
Tempat,Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sukajadi,………………………….
P3N Desa Sukajadi

UTIS SUTISNA