DAFTAR PEMERIKSAAN NIKAH

I. SUAMI
Nama : THOMAS EDWIN ROWLANDS
Tempat Tgl Lahir : 16 September 1955
Pekerjaan : Wiraswasta Agama Islam
Pendidikan : -
Alamat :

II. ISTRI
Nama : SUTINIH ROWLANDS Bin TAMIR
Tempat Tgl Lahir : 13 Mei 1982
Pekerjaan : Wiraswasta Agama Islam
Pendidikan : -
Alamat :

III. WALI
Nama : TAMIR Bin
Umur : 60 Th
Pekerjaan : Tani Agama Islam
Hubungan : Orang Tua
Alamat :

IV. MAS KAWIN

Berupa Apa dan Berapa :
Dibayar Tunai/ Hutang :

V. SIGHAT TALIK
Bersedia Mengucapkan :

VI. SAKSI PERTAMA

Nama :
Umur :
Pekerjaan : Agama .
Alamat :

VII. SAKSI KEDUA

Nama :
Umur :
Pekerjaan : Agama .
Alamat :

1. Suami 2. Istri 3. Wali 4. Saksi I 5. Saksi II 6. Penghulu

Pelaksanaan di Rumah : . Desa ...

 SURAT KUASA WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : TAM I R
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat :

Pada hari ini Tgl Bulan ..... Tahun 2007

saya/ kami menguasakan/ mewakilkan pada Bapak .
untuk menikahkan anak kami Nama SUTINIH. R dengan seorang laki-laki THOMAS EDWIN. R
dengan diberi Mas Kawin . Dibayar Tunai.

.., 2007
Saksi Tanda Tangan Wali

1. . ( )

TAM I R
2. . ( )
 SURAT PERMOHONAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SUTINIH
Umur : 13 Mei 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Pada hari ini Tgl Bulan ..... Tahun 2007

saya/ kami meminta pada Bapak T A M I R untuk menikahkan anak saya dengan seorang laki-laki
THOMAS EDWIN. R dengan diberi Mas Kawin . Dibayar Tunai.

.., 2007
Saksi Tanda Tangan

1. . ( )

SUTINIH
2. . ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : THOMAS EDWIN ROWLANDS
Tempat Tgl Lahir : 16 September 1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Benar saya telah menikahi seorang perempuan yaitu :

Nama : SITINIH ROWLANDS
Tempat Tgl Lahir : 13 Mei 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Serta saya siap melengkapi segala persyaratan yang dibutuhkan dalam hal pernikahannya di KUA
Kecamatan dimana istri saya berdomisili/ tempat tinggal istri.
Dan sebelum persyaratan ini datang kami pun akan meminta surat apa pun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sehat dan sadar serta tidak ada unsur paksaan,
dan saya siap diajukan di muka hukum yang berlaku tanpa melibatkan orang lain.

.., 2007

Wali Istri Suami

TAMIR SUTINIH ROWLANDS THOMAS EDWIN ROWLANDS

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : THOMAS EDWIN ROWLANDS
Tempat Tgl Lahir : 16 September 1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Nama : SITINIH ROWLANDS

Tempat Tgl Lahir : 13 Mei 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Benar bahwa saya adalah suami/ istri yang telah menikah tanpa dicatat pada KUA/ Kantor yang
berkepentingan sehubungan saya masih belum bisa menunjukan identitas dan atau segala persyaratan
yang dibutuhkan dan hal proses pernikahan yang berlaku.
Dan adapun kami siap untuk memenuhi persyaratan dan menikah kembali pada KUA dimana istri saya
tinggal.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan dengan sebenar-benarnya dan bila terjadi hal-hal yang
tidak sesuai dengan pernyataan ini saya siap diajukan di muka hukum yang berlaku tanpa membawa
nama orang lain.

2007
Saksi- saksi Yang Membuat Pernyataan

1. . ( ) Istri Suami

2. . ( ) SUTINIH. R THOMAS EDWIN. R