Model N1

KANTOR DESA : GENTASARI

KECAMATAN : KROYA
KABUPATEN : CILACAP

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/......../X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUSLIM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301062110910002
3. Jenis Kelamin : Laki- laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 21 November 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki (jejaka, duda, beristri ke ....) : Jejaka
b. Perempuan (perawan, janda) : -

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : SLAMET MAHFURI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301063112640148
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 31/12/1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : PARMINAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301067112680164
Tempat dan tanggal lahir : Cialacp, 31-12-1968
Kewarganegaraan : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gentasari, 19 November 2020

Kepala Desa

BUDI HARSONO
 Model N2

Perihal : Permohonan andon nikah Gentasari, 18 November 2020

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Kroya
di Kroya

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan ando nikah untuk atas nama :

Calon suami : MUSLIM

Calon istri : WINDI WIDIANINGSIH
Hari / Tanggal / Jam : Selasa, 08 Desember 2020 Jam 09.00
Tempat akad nikah : KUA Kroya

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar nikah dari Desa

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................................
8. .....................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.,

Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Kecamatan Kroya

Drs. HAFIDZ SUYUTI MUSLIM

 Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan isbat Gentasari , 18 November 2020

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Kroya
di Kroya

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :

Suami : MUSLIM
Istri : WINDI WIDIANINGSIH
Tanggal penetapan : .....................................................................
Pengadilan Agama : .....................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. .....................................................................
6. .....................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.,

Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA Kecamatan Kroya

Drs. HAFIDZ SUYUTI MUSLIM

 Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : MUSLIM

2. Bin : SLAMET MAHFURI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301062110910002
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 21/10/1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap

B. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : WINDI WIDIANINGSIH

2. Binti : SARTUN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301065602950003
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 16/02/1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Gajah Mada No. 079 RT 004 RW 001
Desa Buntu Kec. Kroya Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gentasari , 18 November 2020

Calon Suami Calon Istri

MUSLIM WINDI WIDIANINGSIH

 Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SLAMET MAHFURI
2. Bin : WIRYAMEJA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301063112640148
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 31/12/1964
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap

B. 1. Nama lengkap dan alias : PARMINAH

2. Binti : WIRYAMEJA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301067112680164
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 31/12/1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap

adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : MUSLIM
2. Bin : SLAMET MAHFURI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301063112640148
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 31/12/1964
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dsun Karag RT 012 RW 006 Gentasari
Kec. Kroya Kab.Cilacap

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : WINDI WIDIANINGSIH
2. Binti : SARTUN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301065602950003
4. Tempat dan tanggal lahir : CIlacap, 16/02/1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Jl. Gajah Mada No. 079 RT 004 RW 001
Desa Buntu Kec. Kroya Kab.Cilacap

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Gentasari, 18 November 2020

Ayah / wali / pengampu Ibu / wali / pengampu

SLAMET MAHFURI PARMINAH

 Model N6

KANTOR DESA : GENTASARI

KECAMATAN : KROYA
KABUPATEN : CILACAP

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.2/......../X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................

2. Bin / Binti : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : .....................................................................

Di : .....................................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................

2. Bin / Binti : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Gentasari , ............................ 2020

Kepala Desa

NAMA LENGKAP KEPALA DESA