Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


A. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : Reihan
2. Binti : Lilik Kumar Alm.
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111016202990001
4.Tempat dan tanggal lahir : Ulee Jeumatan 22 Februari 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Mns.Blang
Kec. Kota Juang, Kab. Bireuen.

B. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : Isa Putra
2. Bin : Marsudin
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111012500910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ulee Jeumatan 00 00 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dsn.Harapan Desa Ulee Jeumatan
Kec. Samalanga, Kab, Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Ulee Jeumatan, 17 Agustus 2020

Calon Suami Calon Istri

ISA PUTRA REIHAN

Anda mungkin juga menyukai