Model N3
B. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : Isa Putra
2. Bin : Marsudin
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111012500910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ulee Jeumatan 00 00 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dsn.Harapan Desa Ulee Jeumatan
Kec. Samalanga, Kab, Bireuen
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.