LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan Tangerang, 11 November 2019

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Tangerang
Di Tangerang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
AHDAN HAKIM dengan calon istri YOSSI INDRIANI Pada hari Rabu tanggal 12 November 2019
bertempat di Kantor KUA Kecamatan Tangerang.

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3lembar berlatar belakang biru
7. .............................................................................
8. .............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

........................................................ YOSSI INDRIANI