LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan JIWA BARU, 26 SEPTEMBER 2019

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan LUBAI
di BERINGIN

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
DADANG PRATAMA dengan calon istri NELA ANDESPA Pada hari RABU tanggal 20 NOVEMBER
2019 bertempat di DESA PAL VIII KEC BERMANI ULU RAYA KAB REJANG LEBONG
BENGKULU

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3lembar berlatar belakang MERAH
7. .............................................................................
8. .............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

........................................................ DADANG PRATAMA