LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Lawe Sigala Timur, Nopember 2023

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Lawe Sigala-gala
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon suami : BERKAT

Calon Istri : LILIS DARA SUSANTI
Hari/Tanggal Jam :……………………………………………
Tempat akad nikah :……………………………………………

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopi KTP Catin dan orang tua
4. Fotocopi akte kelahiran
5. Fotocopi Kartu Keluarga
6. Pas Photo 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang Merah
7. …………………………..
8. …………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan,

Wassalam,
Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu / PPN Luar Negeri

RISBON SIROMBING BERKAT