Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SEI RAKYAT
KECAMATAN : MEDANG DERAS
KABUPATEN/KOTA : BATU BARA
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
KASIDI
*) nama lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N2
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di .....
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ....................................................
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N3
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ...................................................
.
Model N4
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : KRISTINA SIGALINGGING
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan : 1201015002990003
4. Tempat dan tanggal lahir : Penanggahan, 07 Februari 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dusun
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Kepala Desa/Lurah
...................................**)
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
......................
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN
...................................
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ................................
.
KABUPATEN/KOTA ..............................
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
......................
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN
...................................
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N8
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : /11.09.01.01/
/
...................................
Catatan:
Nomor urut pendaftaran/ nomor Provinsi.nomor kabupaten/kota.Nomor
kecamatan.nomor kelurahan desa / bulan / tahun