LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN

2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ lurah [nama desa], Kecamatan , Kabupaten/ Kota
[nama_kab/kota], Provinsi [nama_provinsi], menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur :
4. NIK :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Tinggal :
9. Bin / Binti :
10. Status perkawinan
a. Laki-laki, Jejaka / duda, :
Atau beristri Ke Berapa : …………………………
b. Perempuan, Perawan / Janda : ………….……………...
11. Nama istri/suami terdahulu :
Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang peria :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. NIK :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. NIK :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Catatan : _____________________________ [nama_desa/lurah, [tgl_surat]

Pendidikan : _____________________________
 Telah Diperiksa Oleh PPN, [penandatangan]

( ________________________________________ ) ( …………………………. )

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah [nama_des], [tgl_surat]

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]
Di [nama_kec]

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak nikah untuk atas nama kami calon Suami :
[nama_pria], dengan Calon Istri : [form_nama_wanita], Pada hari [hari_nikah] Tanggal
[tanggal_nikah] Jam: [jam_nikah] Wib, Bertempat
di : ............................................................................................................

Berasama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebgai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan Dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi E-KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotocopi Kartu Keluarga KK
6. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Lembar dan 4X6 = 1 Lembar Berlatar Belakang Warna Biru
7. …………………………………………………
8. …………………………………………………
9. …………………………………………………
10. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ………………..…………… [tahun] Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………………………….……….*) [nama_pria] *)

*) Nama Terang
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat [nama_des], [tgl_surat]

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]
Di [nama_kec]

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan isbat untuk atas nama :

Suami : [nama_pria]
Istri : [form_nama_wanita]
Tanggal Penetapan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Pengadilan Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi E-KTP
3. Fotocopi Kartu Keluarga KK
4. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Berlatar Belakang Warna Biru
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal …………………..…………… [tahun] Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………………………..………….*) [nama_pria]*)

*) Nama Terang

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473

TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N4

SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur :
4. NIK :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat /Tgl. Lahir :
5. NIK :
6. Warga Negara :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

............................, ...........

Calon suami Calon Istri

…………………….. …………………..
LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473
TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N5
SURAT IZIN ORANGTUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. NIK :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
 3. NIK :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. NIK :
4. Jenid Kelamin :
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap :
2. Bin/Binti :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat /Tgl. Lahir :
5. NIK :
6. Warga Negara :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Tempat Tinggal :
Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
untuk dan untuk digunakan seperlunya.
........................................., ...........

Ayah Ibu

………………………. ………………………….

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR

473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah Kepala Desa ……………….., Kecamatan ………………..,

Kota/Kab ………………………, Provinsi ………………………., ini menerangkan dengan
sesusungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
 5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal :
di :
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

……………, ………………………………

Lurah/ Kades……………………………

……………………………

*Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Model N7

SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:

A. Nama lengkap : [nama_wali]

Bin : [form_bin_wali]
NIK : [form_noktp_wali]
Tempat / Tgl. Lahir : [form_tempatlahir_wali], [form_tanggallahir_wali]
Kewarganegaraan : [form_wn_wali]
Agama : [form_agama_wali]
Pekerjaan : [form_pek_wali]
Alamat : [form_alamat_wali]
Sesuai dengan hukum Islam/Fiqh berhak menjadi WALI NIKAH dari:

B. Nama lengkap : [form_nama_wanita]

Bin : [form_nama_ayah_wanita]
NIK : [form_no_ktp_wanita]
Tempat / Tgl. Lahir : [form_tempatlahir_wanita], [form_tanggallahir_wanita]
Kewarganegaraan : [form_wn_wanita]
Agama : [form_agama_wanita]
Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
Alamat : [form_alamat_wanita]

HUBUNGAN WALI : [hub_wali]

ALASAN BILA BUKAN WALI AYAH :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II

( [nama_wali] ) …………………….. ………………………………..

[nama_des], [tgl_surat]
Mengetahui :
[penandatangan]

( [nama_pamong] **)
 PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
 

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [NAMA_PRIA]
2. Bin : [form_nama_ayah_pria]
3. NIK : [no_ktp_pria]
4. Jenis Kelamin : [form_sex_pria]
5. Tempat / Tgl. Lahir / Umur : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria] / [usia_pria]
6. Kewarganegaraan : [wn_pria]
7. Agama : [agama_pria]
8. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
9. Alamat : [alamat_pria]
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
[form_alamat_wanita]
Dengan seorang Perempuan yang bernama :
[form_nama_wanita] Binti [form_nama_ayah_wanita]
Demikian Surat Keterangan Numpang Nikah Ini Dibuat Dengan Sebenarnya, Dan Kepada
Para Pihak Yang Berkepentingan Kiranya Dapat Memberikan Bantuan Serta Fasilitas Seperlunya

[nama_des], [tgl_surat]
[tgl_surat_hijri]
[penandatangan]

( [nama_pamong] )
 PERSYARATAN ADMINISTRASI YANG HARUS DIPENUHI :

NO HP : ………………………………………..
CALON SUAMI : [nama_pria]
CALON ISTRI : [form_nama_wanita]
WALI : [nama_wali]

JADWAL PERNIKAHAN :
Hari : [hari_nikah]
Tanggal : [tanggal_nikah]
Jam : [jam_nikah]

PERSYARATAN :
A. Foto Copy KTP Calon Suami dan Calon Istri.
B. Foto Copy Kartu Keluarga Calon Suami dan Calon Istri
C. Foto Copy Akta Kelahiran Calon Suami dan Calon Istri
D. Surat Cerai Calon Suami/Istri.
E. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga Wali
F. Foto Copy KTP Saksi
G. Pas Photo Berwarna Calon Suami dan Calon Istri backround warna biru ukuran
1. 2x3 masing – masing sebanyak 3 Lembar.
2. 3x4 masing – masing sebanyak 1 Lembar.
3. 4x6 masing – masing sebanyak 1 Lembar.

Cetakan Open SID™ Desa [nama_des] 31/01/2021 03.54.35