Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 5
Model N1

KANTOR / KELURAHAN : PADALEU

KECAMATAN : KAMBU
KOTA : KENDARI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2 / / VII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :
8. Bin / Binti :
9. Status Perkawinan :
a) Jika Pria, terangkan jejaka,
duda, atau beristeri dan
Berapa isterinya :
b) Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda :
10. Nama isteri / suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Kendari, 2016

Lurah Padaleu

..
NIP.
 Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 Ayat (1) huruf a -
Model N2

KANTOR / KELURAHAN : PADALEU

KECAMATAN : KAMBU
KOTA : KENDARI

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.4 / / VII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

Dengan seorang wanita:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Kendari, 2016

Lurah Padaleu

..
Nip.
 Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 Ayat (1) huruf b -
Model N3

KANTOR / KELURAHAN : PADALEU

KECAMATAN : KAMBU
KOTA : KENDARI

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 474.4 / / VII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

II. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias :

2. Bin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

III. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kendari, 2016

I. Calon Istri II. Calon Suami

..
 Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 Ayat (1) huruf c -
Model N4

KANTOR / KELURAHAN : PADALEU

KECAMATAN : KAMBU
KOTA : KENDARI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.4 / / VII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Kendari, 2016
Lurah Padaleu

..
NIP.
 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat 2 huruf e -
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Memberikan izin kepada anak untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
dipergunakan seperlunya.

Padaleu, 2016

I. AYAH II. IBU

(..) (...)