LAMPIRAN XIV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR REKOMENDASI NIKAH

Model N10
KECAMATAN SINJAI BARAT
KABUPATEN SINJAI

Nomor : B.127/KUA.21.19.03/PW.01/04/2021 Manipi, 30 April 2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA/Penghulu Kec.Burau
Kab.Luwu Timur
di
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang

Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :

Nama : RUDI
Bin / Binti : Sangkala
Nomor Induk Kependudukan : 7307011202880001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai,12 Pebruari 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Kewarganegaraan : : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Lembang Sihalia Desa Gunung Perak Kec.Sinjai Barat
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : Jejaka

Akan Melaksanakan Perkawinan di Wilayah Saudara dengan seorang Laki-Laki/Perempuan :

Nama : ROSMAWATI
Bin / Binti : Sanusi
Nomor Induk Kependudukan : 73240751038100001
Tempat dan Tanggal Lahir : Lamberese,11 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Tambaga Desa Jalajja Kec.Burau Kab Luwu Timur
Nomor Paspor :
Status Perkawinan :

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala

BAKRI,S.Ag
Nip. 197212072007011025
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : SINJAI BARAT
KABUPATEN / KOTA : SINJAI

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda
atau beristri Ke : …………. :
b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Seorang Wanita

Nama Lengkap dan Alias :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………… 2021
Kepala Desa / Lurah

…………………………………………….
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan ……………..
Di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
calon suami : ……………………………….……………..
calon isteri :………………………………………………
Hari / tanggal /Jam : …………………. ………………………….
Tempat akad nikah ``:………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto Copy Akta Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
6. Pas Foto 2x3= 3 Lembar berlatar belakang biru
7. ………………………………………………….
8. ………………………………………………….

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ……………………. Pemohon,
Yang menerima,
Kepala KUA

……………………………………………… ……………………………
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. Calon Isteri
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan : -
8. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

…………………………… 2021

Calon Suami Calon Isteri

………………….. ………………………..
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan : -
8. Alamat :

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

……………………………………. 2021

Ayah Ibu,

……………………………….. ……………………...
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN : SINJAI BARAT
KABUPATEN/KOTA: SINJAI

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN

PERKAWINAN ATAU RUJUK

Nomor : B. 205/ Kua.21.19.03/PW.01/07/2021 Manipi, 12 Juli 2021

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali

HUSNI BINTI ASRI

di Tempat

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk saudar a HUSNI BINTI ASRI dengan
Saudara RISALDI BIN BASRI
diberitahukan sebagai berikut :

- Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan Pernikahan.

- Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa

Dispensasi dari Pengadilan Agama Karena Tidak/ Belum Cukup Umur

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

B A K R I, S.Ag
Nip.197212072007011025
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : SINJAI BARAT
KABUPATEN / KOTA : SINJAI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………..

2. Bin : …………………………………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………..
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………………….

Di : ………………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

B 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………..

2. Bin : …………………………………………………………………..
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………..
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

2021
Kepala Desa/Kelurahan

……………………………..
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Model N 8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Nomor : B. 0004/Kua.21.19.03/PW.01/ 01 /2018

Pada hari ini SELASA tanggal 16 bulan JANUARI tahun 2018 bertempat di KUA Kecamatan
Sinjai Barat Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan telah dilakukan pemeriksaan
perkawinan terhadap :

1. Nama Calon Suami : SAFRIL

2. Nama Calon Istri : NURDIANA FADILAH
3. Nama Wali : SYARIFUDDIN
4. Rencana Akad Perkawinan :
a. Hari / : SABTU
Tanggal : 27 JANUARI 2018
b. Waktu : PUKUL 13.00
c. Tempat Akad Perkawinan : RUMAH MEMPELAI WANITA
d. Mas Kawin : CENGKEH 1 (SATU) POHON

Tanda Tangan

Calon Suami Calon Istri Wali Akad Petugas Pemeriksaan

Catatan :
Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi, nomor Kabupaten/Kota, nomor Kecamatan, nomor
Kelurahan/Desa/Bulan/Tahun.
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : SINJAI BARAT
KABUPATEN / KOTA : SINJAI

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda
atau beristri Ke : ………….
b. Perempuan : Perawan, Janda
10. Nama Istri / Suami terdahulu
: …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..…
: …………………………………………………………………….….…
: INDONESIA
: ISLAM
: …………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..……
: ……………………………………………………………………….…
: ……………………………………………………………………….…
: …………………………………………………………………………..

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………………………………..

Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2020
Kepala Desa / Lurah

……………………………….
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH

Model N 9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SINJAI BARAT
KABUPATEN SINJAI

PENGUMUMAN NIKAH

A. 1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama : ALFIN BAHAR
Bin : BAHARUDDIN
Nomor Induk Kependudukan : 7372013007960006
Tempat dan Tanggal Lahir : Pare-pare, 30 Juli 1996
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Bacukiki Kota pare-pare

2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama : SRI EKA LESTARI
Binti : MARSUKI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 730701671940001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 15 Februari 1992
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Lapparia Desa Bontosalama

3. WALI NIKAH
Nasab/ Hakim : NASAB
Sebab : Ayah Kandung
Nama : MARSUKI
Bin : PANA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 730701311260001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 31 Desember 1960
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Dusun Lapparia Desa Bontosalama

4. HARI,TANGGAL TEMPAT NIKAH

Hari : Jum’at
Tanggal : 26 Februari 2021
Tempat : Di Rumah Mempelai Wanita
Dusun Lapparia Desa Bontosalama

Kepala Kua / Penghulu

BAKRI,S.Ag
Nip.197212072007011025
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA GOWA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TOMBOLO PAO
Alamat : Jl. Kr.Pado No.03 Kelurahan Tamaona Kec. Tombolo Pao KP 92171

Nomor : B.126/KUA.21.06.17/PW.01/11/2020 Tombolo Pao, 17 November 2020

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA/Penghulu Kec. Sinjai Barat
Kab. Sinjai
di
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang

Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :

Nama : MIFTAHUL KHAIR

Bin / Binti : ABDUL KHALIK
Nomor Induk Kependudukan : 7306102808980001
Tempat dan Tanggal Lahir : LEMBANG,24 DESEMBER 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : : INDONESIA
Pekerjaan : -
Alamat : LEMBANG DESA PAO KEC. TOMBOLO PAO KAB. GOWA
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : JEJAKA

Akan Melaksanakan Perkawinan di Wilayah Saudara dengan seorang Laki-Laki/Perempuan :

Nama : RISKAWATI
Bin / Binti : BAHRI
Nomor Induk Kependudukan : 7307013112820021
Tempat dan Tanggal Lahir : SINJAI, 09 AGUSTUS 2002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : -
Alamat : DUSUN TONRONG DESA TERASA
Nomor Paspor :
Status Perkawinan : PERAWAN

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan ……………..
Di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
calon suami : ……………………………….……………..
calon isteri :………………………………………………
Hari / tanggal /Jam : …………………. ………………………….
Tempat akad nikah ``:………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut :
Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
1. Persetujuan Calon Mempelai
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto Copy Akta Kelahiran
4. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
5. Pas Foto 2x3= 3 Lembar berlatar belakang biru
6. ………………………………………………….
7. ………………………………………………….

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, 17 Mei 2021 Pemohon,
Yang menerima,
Penghulu

MUHAMMAD SUKMA KAHAR,SHI ……………………………

Nip.197602072005011006