Lampiran V

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

` Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TUMBRASANOM
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

PENGANTAR NIKAH
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan
dengan sesungguhnya bahwa :
1 Nama : M.KHALIF PRAYOGA
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3522080506990003
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat dan tanggal lahir : Bojonegoro, 05 Juni 1999
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
6 Pendidikan terakhir : SLTA
8 Alamat : Ds.Tumbrasanom Kec.Kedungadem Kab.Bojonegoro
9 Bin/Binti : ZAINURI
1 Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda Jejaka
atau beristri ke ….. :
b. Perempuan : Perawan atau Janda : -
1 Nama Istri/suami terdahulu :

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : ZAINURI (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : SITI NURHAYATI (ALMH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tumbrasanom, 20 Januari 2021

Kepala Desa

JUMINTO
 Lampiran VI

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N2

Kepada yth,

Kepala KUA Kecamatan Kedungadem

di Kedungadem

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : DARSONO
Calon Istri : NGATEMI
Hari/Tanggal/Jam : Kamis, 17 Desember 2020
Tempat akad nikah : KUA Kec.Kedungadem
Maskawin : Uang Rp.500.000,-
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon pengantin
3. Fotokopi KTP Elektronik/Suket
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Paspoto Ukuran 2x3 dan 4x6 sebanyak 3 lembar berlatar belakang warna Biru
8. Fhotocopy KTP Elektronik Ayah dan Ibu calon pengantin
9. Surat izin orangtua (N5) bila umur kurang 21 Tahun *)Coret bila tidak disertakan
10. Surat Keterangan Kematian Suami/Istri (N6) bila Duda/Janda Mati *)Coret bila tidak disertakan
11. Akta Cerai bila Duda/Janda Hidup *) Coret bila tidak disertakan
12. __________________________________________________________________________
13. __________________________________________________________________________
14. __________________________________________________________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal, ………………………… Pemohon,
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN,

…………………………. DARSONO

Lampiran VIII
 Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :

1 Nama Lengkap dan alias : DARSONO

2 Bin : MUSTARI

3 Nomor Induk Kependudukan : 3522081111700002

4 Tempat dan tanggal lahir : Bojonegoro, 11 Nopember 1970

5 Kewarganegaraan : Indonesia

6 Agama : Islam

7 Pekerjaan : Swasta

8 Alamat : Ds.Tumbrasanom Kec.Kedungadem

B. Calon Istri :

1 Nama Lengkap dan alias : NGATEMI

2 Binti : JOYO JAYUS (ALM)

3 Nomor Induk Kependudukan 352205

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapa juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

..............,...................

Calon Suami Calon Istri

 _______________ _____________________

Lampiran IX

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1 Nama Lengkap dan alias :

2 Bin :

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

B. 1 Nama Lengkap dan alias :

 2 Binti :

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1 Nama Lengkap dan alias :

2 Bin/Binti :

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1 Nama Lengkap dan alias :

2 Bin/Binti :

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya,

............,..............

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

__________________________ __________________________

SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias :

Nomor Induk Kependudukan :

Jenis Kelamin :

Tempat dan tanggal lahir :

Kewarganegaraan :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya betul-betul pada saat ini berstatus Jejaka/Duda Mati/Duda
Cerai/Perawan/Janda Mati/Janda Cerai, dan surat pernyataan ini dibuat guna persyaratan
Pernikahan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari menyalahi surat pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan/Hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan aparat setempat ( Resiko Sendiri).

..............,.....................

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

________________

Saksi-saksi :
1. …………………………………………….. : ( ………………………………………………. )

2. ……………………………………………. : ( ………………………………………………. )

Lampiran IX

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN : BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1 Nama Lengkap dan alias :

2 Bin/binti :

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal :

 Di :

Yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

B. 1 Nama Lengkap dan alias :

2 Bin/binti :

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4 Tempat dan tanggal lahir :

5 Kewarganegaraan :

6 Agama :

7 Pekerjaan :

8 Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................,..................

__________________